KUESIONER

III. PENDAPAT
PERUBAHAN
PERUBAHAN
PENGOLAHAN GO
GOOD I.PENYUSUNAN
DATA DATA
PENGERTIAN RESPONDEN
MASYARAKAT
SURVEI 14 14
UNSUR
KEPUASAN 48
Prosedur
INDEKS
TENTANG
UNSUR( RESPONDEN)
MASING-MASING
PARTISIPASI KEPUASAN
PELAYANAN
MASYARAKAT UNSUR:
SURVEI PUBLIK
SURVEI
TIM
DENGAN
PER RESPONDEN INDEKS
MASYARAKAT
__________________________________________________________
(Lingkari kode huruf sesuai
pelayanan
jawaban PROSES
masyarakat/responden)
PARADIGMA
PARADIGMAGOVERN
OD
KOMITMEN
KOMITMEN INDIKATO
MASYARAKAT
DAN PER UNSUR PELAYANAN INDEPENDEN
PENILAIAN
DENGAN
9.
1. Kesopanan
______
Prosedur dan keramahan
INSTANSI
pelayanan, PENYELENGARA petugas,
Persyaratan
yaitu kemudahan
DALAM
yaitu sikap
PELAYANAN
tahapan dan PENGOLAH
perilaku
PEMERINTAH
pelayanan yang
petugas
(Lingkari
l dalamGO
diberikan kepadaACEA
DEP/LPND/PROV/KAB/KOTA/BUMN/BUMD
kode angka
NO.
INSTANSI sesuai
PENYELENGARA jawaban R
pelayanan
masyarakat/responden)
PELAYANAN *): OBJEKTIF
PENILAIAN
ANDiisi
PEMERINTAH DATA
Oleh
memberikan pelayanan kepada PENILAIAN
NILAI UNSUR PELAYANAN
masyarakat secara sopan dan ramah
DEP/LPND/PROV/KAB/KOTA/BUMN/BUMD
……………………………….
Petugas
masyarakatVEdilihat dariU1sisiU2kesederhanaan
RESP Kejelasan *): alur pelayanan; OBJEKTIF
serta saling
………………………………. KINERJA
U3 U4 U5
__________________________________________________________
petugas
SURVEI
RNdan menghormati;
2. SURVEI KEPUASAN
menghargai
Persyaratan MASYARAKAT
Pelayanan,
(1) (2) yaitu(3)PELAYANAN
(5) TERHADAP
pelayanan
persyaratan
(6) (7) PELAYANAN
__________________________________________________________
______ teknis PUBLIK
dan administratif
______
Nomor
yang Responden
diperlukan AC 1 : …………..PEMERINTAH Kedisiplinan
Bapak/Ibu/Saudara
10.
Umur Kewajaran
KEPUASAN
untuk mendapatkan EA 3 : …………..
biaya
MASYARAKAT 2 YangTerhormat
pelayanan,
pelayananTahun
TERHADAP yaitu
petugas keterjangkauan
PELAYANAN
sesuai denganPUBLIK masyarakat
jenis pelayanannya;
terhadap
BIDANG : .....................................................................................................
__________________________________________________________ pelayanan
Pemerintah
besarnya
NC dan
biaya
4 dunia usaha sangat
...................................... yang ditetapkan membutuhkan
oleh unitjawab informasi unit
pelayanan;
______
3. Kejelasan petugas pelayanan, Tanggung
yaitu keberadaan dan kepastian petugas
pelayanan
UNIT
Jenis
yang Kelamin
E
instansi
1.
5
6
pemerintah
Laki-laki 2.
secara
Perempuan
rutin.
petugas
Untuk itu Pemerintah berupaya
PELAYANAN
menyajikan : ................................................................................................................
INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang
11. Kepastian
memberikan
............................biaya
7 pelayanan,
__________________________________________________________
pelayanan (nama, yaitu
pelayanan
jabatan kesesuaian
serta kewenangan antara biaya
dan yang
diharapkan mampu memberikan gambaran mengenai kualitas pelayanan di
dibayarkan
______
tanggung
ALAMAT jawabnya);
instansi pemerintah
8
: kepada masyarakat. KemampuanIndeks tersebut diperoleh
9
dengan biaya
berdasarkan Terakhir
pendapat
10
yangmasyarakat,
telah ditetapkan;
……………………………………………........................................................................
Pendidikan petugas
yang dikumpulkan melalui SURVEI
TELEPON/
1.
4. SD Kebawah
Kedisiplinan
KEPUASAN petugas pelayanan,
MASYARAKAT
11 4. D1-D3-D4
TERHADAPyUNITpelayanan aitu kesungguhan
PELAYANAN PUBLIK. petugas dalam
FAXKepastian
12. : ............................................................/...................................................
jadwal pelayanan, yaitu pelaksanaan waktu pelayanan,
2. SLTP
memberikan 12 5. S-1Kecepatan
sesuai 13 ( ........................, ……………………….200... )
3.pelayanan
Survei terutama
SLTA ini MENANYAKAN 14
terhadap 6.
PENDAPATkonsistensi
S-2 pelayanan
ke Atas waktu kerja
masyarakat, mengenai sesuai ketentuan
pengalaman
yang
dalam dengan
berlaku; ketentuan
memperoleh yang
pelayanan telah
instansi
__________________________________________________________
PERHATIAN ditetapkan;
pemerintah
Keadilan atas penyelenggaraan
15
pelayanan.
______ 16 mendapatkan
13. Kenyamanan
5.Tanggung
Tujuan
Pekerjaan Utama
1. surveijawab ini
17 lingkungan,
petugas
adalah untuk yaitu
pelayanan,
memperolehkondisi
pelayanan yaitu sarana
kejelasan
gambaran dan prasarana
secara wewenang
obyektif dan
PERTANYAAN
pelayanan
tanggung
mengenai
1. PNS/TNI/Polri yang
kepuasan 18 SENGAJA DIRANCANG
4. Pelajar/Mahasiswa
Kesopanan dan SESEDERHANA MUNGKIN,
untuk tidak
bersih,
masyarakat
jawab mengambil
rapi,
petugas
2. Pegawai Swasta
19 teratur
dan
terhadap
dalam waktu
pelayanan Bapak/Ibu/Saudara
sehingga
penyelenggaraan
5. Lainnya dapatdan
publik.
keramahan memberikan yang sangat
penyelesaian berharga.
rasapelayanan;
nyaman
Pendapat 20
Bapak/Ibu/Saudara akan sangat
2.
3. Nilai
kepada yang diberikan
Wiraswasta/Usahawan 21
oleh masyarakat petugas diharapkan sebagai nilai yang survei
membantu keberhasilan dapat
ini
6. sebagai dasar
dipertanggungjawabkan.
penerima pelayanan;
Kemampuan penyusunan
petugas indeks
pelayanan,Kewajaran kepuasan
yaitu tingkat masyarakat dalam
keahlian dan ketrampilan upaya
__________________________________________________________
peningkatan mutu
22
pelayanan instansi pemerintah biaya kepada masyarakat.
3.
yang Hasil
______ survei ini23 akan digunakan untuk
pelayanan bahan penyusunan indeks
kepuasan
14.dimiliki
Keamanan masyarakat
petugas Pelayanan,
24 dalam memberikan/yaitu terjaminnya menyelesaikantingkat keamanan pelayanan kepada
Jawaban
terhadap hanya
pelayanan dipergunakan
25 publik yang untukKepastian
sangat kepentingan biaya
bermanfaatsurvei. bagi pemerintah
masyarakat;
lingkungan unit II. DATA PENCACAH/PENGUMPUL
pelayanan DATA
maupun SNilai
masyarakat.
penyelenggara pelayanan 0
__________________________________________________________
Atas perhatian /Unsur danyang partisipasinya, ataupun
0 0 sarana
Kepastian
disampaikan
0 yang
0
jadwal terimadigunakan,
kasih. sehingga
4.
7. Keterangan
Kecepatan nilai
pelayanan, diberikan
yaitu bersifat
target waktu terbuka dan
pelayanan tidak dirahasiakan.
dapat
masyarakat
______ ### pelayanan
NRR /
5. Survei ini unsur
diselesaikan tidak
dalam ada hubungannya### dengan
### #DIV/0! pajak ataupun politik.
#DIV/0!
Nama merasa tenang :untuk mendapatkan pelayanan terhadap resiko-resiko
............................................................................
______________________________________________________________ Kenyamanan ……………….,
yang waktu
…………………
NIP/DATA LAIN yang telah
NRR/unsur 200… ditentukan oleh unit penyelenggara pelayanan;
: ...........................................................................
________________ (tambahan sub ### ### lingkungan
### #DIV/0! #DIV/0!
diakibatkan
*) Coret yang unsur) dari perlu
tidak pelaksanaan pelayanan.
__________________________________________________________ Keamanan
8. Keadilan
______ mendapatkan
NRR pelayanan, pelayanan yaitu pelaksanaan *) pelayanan
dengan tidaktertbg/ ### ### ### #DIV/0! #DIV/0!
membedakan unsur golongan/status masyarakat yang dilayani; #DIV/0!
**)
Hasil konversi IKM Unit pelayanan #DIV/0!

Keterangan :
- U1 s.d. U14 =
Unsur-Unsur pelayanan
- NRR =
Nilai rata-rata
- IKM =
Indeks Kepuasan Masyarakat
- *) =
Jumlah NRR IKM tertimbang
-**) =
Jumlah NRR Tertimbang x 25
NRR Per Unsur =
Jumlah nilai per unsur dibagi
Jumlah kuesioner yang terisi
NRR tertimbang = NRR per unsur x 0,111
per unsur

IKM UNIT PELAYANAN (hasil konversi) : #DIV/0!

Mutu Pelayanan :
A (Sangat Baik) : 88,31 - 100,00
B (Baik) : 76,61 - 88,30
C (Kurang Baik) : 65,00 - 76,60
D (Tidak Baik) : 25,00 - 64,99