CHECK LIST KEGIATAN

UNSUR MASYARAKAT ORMAS

NAMA KK YANG
TANGGAL URAIAN KEGIATAN
DIKUNJUNGI

I. SEBELUM KUNJUNGAN KONSELING KESEHATAN

a. Melakukan pendataan keluarga
b. Mencatat nomor kontak keluarga sasaran
c. Melakukan koordinasi dengan petugas kesehatan sebelum melakukan
kunjungan konseling
d. Menyiapkan media KIE untuk kunjungan konseling
e. Menghubungi keluarga sasaran sebelum hari kunjungan konseling
dilaksanakan
II. PADA SAAT MELAKUKAN KUNJUNGAN KONSELING KESEHATAN
a. Mencatat keluhan sasaran
b. Menanyakan dan mencatat apakah sasaran sudah mengunjungi
fasilitas pelayanan kesehatan
c. Menanyakan apakah sasaran sudah minum obat sesuai anjuran
(sesuai masalah kesehatan sasaran)
d. Memotivasi sasaran untuk berobat secara teratur sesuai anjuran
e. Melihat dan mencatat kondisi lingkungan rumah sasaran yang
memungkinkan akan menimbulkan masalah kesehatan
f. Mengantarkan sasaran untuk berobat (apabila diperlukan)
g. Merangkum hasil kunjungan konseling : TD, jadwal kontrol, keluhan,
penyuluhan
h. Menyampaikan kepada sasaran untuk menghubungi petugas
kesehatan atau mitra apabila ada masalah
III. SETELAH KUNJUNGAN KONSELING
a. Mengingatkan kepada sasaran untuk minum obat sesuai anjuran
b. Mengingatkan sasaran untuk berobat sesuai anjuran
c. Membuat laporan tertulis di buku saku yang diketahui keluarga
sasaran dan petugas kesehatan
d. Melakukan diskusi hasil kunjungan dengan petugas kesehatan
DILAKUKAN

YA TIDAK
 DATA KUNJUNGAN
KONSELING KESEHATAN
DARI PINTU KE PINTU JULI 2022

DESA Sepanjang
KECAMATAN : Sapeken
KABUPATEN/KOTA : Sumenep

KEGIATAN YANG DILAKUKAN WAKTU

NO NAMA KK DAN NIK KK HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN MASALAH KESEHATAN UTAMA
KUNJUNGAN
1 RUDI TTV: TD : 110/70 MmHg, N: 80 x/m, Tidak memiliki jamban sehat Menjelaskan maksut dan tujuan kunjungan,
352925250410120006 RR: 24x/m, S: 36,5 'c NYERI ULU HATI melakukan pemeriksaan TTV, konseling
tentang pentingnya PHBS

2 SAMSURI TTV: TD : 140/80 MmHg, N: 80 x/m, Tidak memiliki jamban sehat Menjelaskan maksut dan tujuan kunjungan,
3529251005065083 RR: 20x/m, S: 36 'c NYERI GIGI melakukan pemeriksaan TTV, konseling
tentang pentingnya PHBS

3 BACOK MADANI TTV: TD : 180/100 MmHg, N: 80 x/m, Tidak teratur minum obat HT Menjelaskan maksut dan tujuan kunjungan,
3529251512080004 RR: 24x/m, S: 36,6 'c NYERI melakukan pemeriksaan TTV, konseling
ULU HATI tentang HT

4 SAENOLLAH 3529252405110048 TTV: TD : 240/100 MmHg, N: 80 x/m, Tidak teratur minum obat HT Menjelaskan maksut dan tujuan kunjungan,
RR: 24x/m, S: 36,6 'c MUAL melakukan pemeriksaan TTV, konseling
tentang HT

5 SAMARON TTV: TD : 160/100 MmHg, N: 80 x/m, Tidak teratur minum obat HT Menjelaskan maksut dan tujuan kunjungan,
3529250308090023 RR: 24x/m, S: 36,6 'c NYERI melakukan pemeriksaan TTV, konseling
KEPALA tentang HT

6 SALEHATI TTV: TD : 110/70 MmHg, N: 80 x/m, Tidak memiliki jamban sehat Menjelaskan maksut dan tujuan kunjungan,
3529252505110117 RR: 24x/m, S: 36,5 'c PUSING melakukan pemeriksaan TTV, konseling
tentang pentingnya PHBS

7 SITI FADLA TTV: TD : 110/70 MmHg, N: 80 x/m, Tidak memiliki jamban sehat Menjelaskan maksut dan tujuan kunjungan,
3529251105060253 RR: 24x/m, S: 36,5 'c GATAL SELURUH melakukan pemeriksaan TTV, konseling
TUBUH tentang pentingnya PHBS
8 HAVIDA TTV: TD : 150/100 MmHg, N: 80 x/m, Tidak teratur minum obat HT Menjelaskan maksut dan tujuan kunjungan,
3529252005110027 RR: 24x/m, S: 36,6 'c MUAL melakukan pemeriksaan TTV, konseling
tentang HT

9 APNAN 3529251904100013 TTV: TD : 110/70 MmHg, N: 80 x/m, Tidak memiliki jamban sehat Menjelaskan maksut dan tujuan kunjungan,
RR: 24x/m, S: 36,5 'c melakukan pemeriksaan TTV, konseling
-NYERI SENDI tentang pentingnya PHBS

10 ISMAIL TTV: TD : 110/70 MmHg, N: 80 x/m, Tidak memiliki jamban sehat Menjelaskan maksut dan tujuan kunjungan,
3529252405110073 RR: 24x/m, S: 36,5 'c melakukan pemeriksaan TTV, konseling
-pasien mengatakan tidak ada tentang pentingnya PHBS
keluhan

11 MUKTI ALI TTV: TD : 110/70 MmHg, N: 80 x/m,
3529252005110179 RR: 24x/m, S: 36,5 'c
-pasien mengatakan tidak ada
keluhan
12 WARDA 3529250807100001 TTV: TD : 160/90 MmHg, N: 80 x/m,
RR: 26x/m, S: 37 'c
-pasien mengatakan sering pusing
MEROKOK
Tidak teratur minum obat HT
Menjelaskan maksut dan tujuan kunjungan,
melakukan pemeriksaan TTV, konseling
tentang pentingnya PHBS
Menjelaskan maksut dan tujuan kunjungan,
melakukan pemeriksaan TTV, konseling
tentang HT

13 YUSUF 3529250608120032 TTV: TD : 100/80 MmHg, N: 80 x/m, Tidak memiliki jamban sehat Menjelaskan maksut dan tujuan kunjungan,
RR: 24x/m, S: 36,5 'c BATUK DAN melakukan pemeriksaan TTV, konseling
SESAK tentang tbc

14 SAMSUNI 3529251105062099 TTV: TD : 120/80 MmHg, N: 80 x/m, Tidak memiliki jamban sehat Menjelaskan maksut dan tujuan kunjungan,
RR: 24x/m, S: 36,5 'c melakukan pemeriksaan TTV, konseling
tentang pentingnya PHBS

15 SALAMA 3529250608120024 TTV: TD : 100/80 MmHg, N: 80 x/m, Tidak memiliki jamban sehat Menjelaskan maksut dan tujuan kunjungan,
RR: 24x/m, S: 36 ,5'c melakukan pemeriksaan TTV, konseling
tentang pentingnya PHBS

16 JALIA TTV: TD : 160/90 MmHg, N: 80 x/m, Tidak teratur minum obat HT Menjelaskan maksut dan tujuan kunjungan,
3529252505110158 RR: 26x/m, S: 37 'c melakukan pemeriksaan TTV, konseling
-pasien mengatakan sering pusing tentang HT

17 SUBAIDA 3529250908100013 TTV: TD : 180/90 MmHg, N: 80 x/m, Tidak teratur minum obat HT Menjelaskan maksut dan tujuan kunjungan,
RR: 26x/m, S: 37 'c melakukan pemeriksaan TTV, konseling
-MUAL tentang HT
18 RAHYA 3529252405110164 TTV: TD : 200/100 MmHg, N: 80 x/m, Tidak teratur minum obat HT Menjelaskan maksut dan tujuan kunjungan,
RR: 26x/m, S: 37 'c melakukan pemeriksaan TTV, konseling
-NYERI SENDI tentang HT

PETUGAS

AZIS, Amd.Kep
NITK : 35292198112015016
3529251105060253

3529251904100013
RENCANA TINDAK LANJUT

menganjurkan untuk BAB di MCK yang

sudah tersedia, menganjurkan untuk
membuat jamban di rumah

menganjurkan untuk BAB di MCK yang

sudah tersedia, menganjurkan untuk
membuat jamban di rumah
Menyarankan untuk rutin memeriksakan
diri ke faskes terdekat

Menyarankan untuk rutin memeriksakan

diri ke faskes terdekat

Menyarankan untuk rutin memeriksakan

diri ke faskes terdekat

menganjurkan untuk BAB di MCK yang

sudah tersedia, menganjurkan untuk
membuat jamban di rumah

menganjurkan untuk BAB di MCK yang

sudah tersedia, menganjurkan untuk
membuat jamban di rumah
Menyarankan untuk rutin memeriksakan
diri ke faskes terdekat

menganjurkan untuk BAB di MCK yang

sudah tersedia, menganjurkan untuk
membuat jamban di rumah

menganjurkan untuk BAB di MCK yang

sudah tersedia, menganjurkan untuk
membuat jamban di rumah

menganjurkan untuk berhenti merokok

Menyarankan untuk rutin memeriksakan
diri ke faskes terdekat

Menyarankan untuk rutin memeriksakan

diri ke faskes terdekat

menganjurkan untuk BAB di MCK yang

sudah tersedia, menganjurkan untuk
membuat jamban di rumah

menganjurkan untuk BAB di MCK yang

sudah tersedia, menganjurkan untuk
membuat jamban di rumah
Menyarankan untuk rutin memeriksakan
diri ke faskes terdekat

Menyarankan untuk rutin memeriksakan

diri ke faskes terdekat
Menyarankan untuk rutin memeriksakan
diri ke faskes terdekat
 BUKU CATATAN KEGIATAN
UNSUR MASYARAKAT/ORMAS

NAMA KK YANG DIKUNJUNGI DAN

NO TANGGAL URAIAN KEGIATAN CATATAN PETUGAS PONKESDES
NIK KK
1 RUDI 352925250410120006 TTV: TD : 110/70 MmHg, N: 80 x/m,
RR: 24x/m, S: 36,5 'c NYERI ULU HATI

melakuan koordinasi dengan nakes sebelum

7/1/2022
2 SAMSURI
kunjungan,mennghubungi sasara,via telpon
lanngsung kerumahnya,melakukan
kunjungan dengan nakes dengam mencatat
permasalahan dan mendampingi keluarga
saat pemeriksaan kesehatan,membantu
nakes kunjungan rumah,mencatat hasil
kunjungan,melakukan diskusi dengan hasil
kunjungan dengan nakes
3529251005065083 TTV: TD : 140/80 MmHg, N: 80 x/m,
RR: 20x/m, S: 36 'c NYERI GIGI

melakuan koordinasi dengan nakes sebelum

kunjungan,mennghubungi sasara,via telpon
lanngsung kerumahnya,melakukan
kunjungan dengan nakes dengam mencatat
permasalahan dan mendampingi keluarga
saat pemeriksaan kesehatan,membantu
nakes kunjungan rumah,mencatat hasil
kunjungan,melakukan diskusi dengan hasil
7/1/2022 kunjungan dengan nakes
3 BACOK MADANI TTV: TD : 180/100 MmHg, N: 80 x/m,
3529251512080004 RR: 24x/m, S: 36,6 'c NYERI ULU
HATI

melakuan koordinasi dengan nakes sebelum

7/1/2022
4 SAENOLLAH 3529252405110048
kunjungan,mennghubungi sasara,via telpon
lanngsung kerumahnya,melakukan
kunjungan dengan nakes dengam mencatat
permasalahan dan mendampingi keluarga
saat pemeriksaan kesehatan,membantu
nakes kunjungan rumah,mencatat hasil
kunjungan,melakukan diskusi dengan hasil
kunjungan dengan nakes
TTV: TD : 240/100 MmHg, N: 80 x/m,
RR: 24x/m, S: 36,6 'c MUAL

melakuan koordinasi dengan nakes sebelum

kunjungan,mennghubungi sasara,via telpon
lanngsung kerumahnya,melakukan
kunjungan dengan nakes dengam mencatat
permasalahan dan mendampingi keluarga
saat pemeriksaan kesehatan,membantu
nakes kunjungan rumah,mencatat hasil
kunjungan,melakukan diskusi dengan hasil
7/1/2022 kunjungan dengan nakes
5 SAMARON 3529250308090023 TTV: TD : 160/100 MmHg, N: 80 x/m,
RR: 24x/m, S: 36,6 'c NYERI KEPALA

melakuan koordinasi dengan nakes sebelum

kunjungan,mennghubungi sasara,via telpon
lanngsung kerumahnya,melakukan
kunjungan dengan nakes dengam mencatat
permasalahan dan mendampingi keluarga
saat pemeriksaan kesehatan,membantu
nakes kunjungan rumah,mencatat hasil
kunjungan,melakukan diskusi dengan hasil
7/1/2022 kunjungan dengan nakes
6 SALEHATI 3529252505110117 TTV: TD : 110/70 MmHg, N: 80 x/m,
RR: 24x/m, S: 36,5 'c PUSING

melakuan koordinasi dengan nakes sebelum

kunjungan,mennghubungi sasara,via telpon
lanngsung kerumahnya,melakukan
kunjungan dengan nakes dengam mencatat
permasalahan dan mendampingi keluarga
saat pemeriksaan kesehatan,membantu
nakes kunjungan rumah,mencatat hasil
kunjungan,melakukan diskusi dengan hasil
7/1/2022 kunjungan dengan nakes
7 SITI FADLA 3529251105060253 TTV: TD : 110/70 MmHg, N: 80 x/m,
RR: 24x/m, S: 36,5 'c GATAL SELURUH
TUBUH

melakuan koordinasi dengan nakes sebelum

kunjungan,mennghubungi sasara,via telpon
lanngsung kerumahnya,melakukan
kunjungan dengan nakes dengam mencatat
permasalahan dan mendampingi keluarga
saat pemeriksaan kesehatan,membantu
nakes kunjungan rumah,mencatat hasil
kunjungan,melakukan diskusi dengan hasil
7/1/2022 kunjungan dengan nakes
8 HAVIDA 3529252005110027 TTV: TD : 150/100 MmHg, N: 80 x/m,
RR: 24x/m, S: 36,6 'c MUAL

melakuan koordinasi dengan nakes sebelum

kunjungan,mennghubungi sasara,via telpon
lanngsung kerumahnya,melakukan
kunjungan dengan nakes dengam mencatat
permasalahan dan mendampingi keluarga
saat pemeriksaan kesehatan,membantu
nakes kunjungan rumah,mencatat hasil
kunjungan,melakukan diskusi dengan hasil
6/1/2022 kunjungan dengan nakes
 9 APNAN 3529251904100013 TTV: TD : 110/70 MmHg, N: 80 x/m,
RR: 24x/m, S: 36,5 'c
-NYERI SENDI

melakuan koordinasi dengan nakes sebelum

kunjungan,mennghubungi sasara,via telpon
lanngsung kerumahnya,melakukan
kunjungan dengan nakes dengam mencatat
permasalahan dan mendampingi keluarga
saat pemeriksaan kesehatan,membantu
nakes kunjungan rumah,mencatat hasil
kunjungan,melakukan diskusi dengan hasil
7/1/2022 kunjungan dengan nakes
10 ISMAIL 3529252405110073 TTV: TD : 110/70 MmHg, N: 80 x/m,
RR: 24x/m, S: 36,5 'c
-pasien mengatakan tidak ada keluhan

melakuan koordinasi dengan nakes sebelum

kunjungan,mennghubungi sasara,via telpon
lanngsung kerumahnya,melakukan
kunjungan dengan nakes dengam mencatat
permasalahan dan mendampingi keluarga
saat pemeriksaan kesehatan,membantu
nakes kunjungan rumah,mencatat hasil
kunjungan,melakukan diskusi dengan hasil
7/1/2022 kunjungan dengan nakes
11 MUKTI ALI 3529252005110179 TTV: TD : 110/70 MmHg, N: 80 x/m,
RR: 24x/m, S: 36,5 'c
-pasien mengatakan tidak ada keluhan

melakuan koordinasi dengan nakes sebelum

kunjungan,mennghubungi sasara,via telpon
lanngsung kerumahnya,melakukan
kunjungan dengan nakes dengam mencatat
permasalahan dan mendampingi keluarga
saat pemeriksaan kesehatan,membantu
nakes kunjungan rumah,mencatat hasil
kunjungan,melakukan diskusi dengan hasil
7/1/2022 kunjungan dengan nakes
12 WARDA 3529250807100001 TTV: TD : 160/90 MmHg, N: 80 x/m,
RR: 26x/m, S: 37 'c
-pasien mengatakan sering pusing

melakuan koordinasi dengan nakes sebelum

kunjungan,mennghubungi sasara,via telpon
lanngsung kerumahnya,melakukan
kunjungan dengan nakes dengam mencatat
permasalahan dan mendampingi keluarga
saat pemeriksaan kesehatan,membantu
nakes kunjungan rumah,mencatat hasil
kunjungan,melakukan diskusi dengan hasil
7/1/2022 kunjungan dengan nakes
13 YUSUF 3529250608120032 TTV: TD : 100/80 MmHg, N: 80 x/m,
RR: 24x/m, S: 36,5 'c BATUK DAN SESAK

melakuan koordinasi dengan nakes sebelum

kunjungan,mennghubungi sasara,via telpon
lanngsung kerumahnya,melakukan
kunjungan dengan nakes dengam mencatat
permasalahan dan mendampingi keluarga
saat pemeriksaan kesehatan,membantu
nakes kunjungan rumah,mencatat hasil
kunjungan,melakukan diskusi dengan hasil
7/1/2022 kunjungan dengan nakes
14 SAMSUNI 3529251105062099 TTV: TD : 120/80 MmHg, N: 80 x/m,
RR: 24x/m, S: 36,5 'c

melakuan koordinasi dengan nakes sebelum

kunjungan,mennghubungi sasara,via telpon
lanngsung kerumahnya,melakukan
kunjungan dengan nakes dengam mencatat
permasalahan dan mendampingi keluarga
saat pemeriksaan kesehatan,membantu
nakes kunjungan rumah,mencatat hasil
kunjungan,melakukan diskusi dengan hasil
7/1/2022 kunjungan dengan nakes
15 SALAMA 3529250608120024 TTV: TD : 100/80 MmHg, N: 80 x/m,
RR: 24x/m, S: 36 ,5'c

melakuan koordinasi dengan nakes sebelum

kunjungan,mennghubungi sasara,via telpon
lanngsung kerumahnya,melakukan
kunjungan dengan nakes dengam mencatat
permasalahan dan mendampingi keluarga
saat pemeriksaan kesehatan,membantu
nakes kunjungan rumah,mencatat hasil
kunjungan,melakukan diskusi dengan hasil
7/1/2022 kunjungan dengan nakes
16 JALIA 3529252505110158 TTV: TD : 160/90 MmHg, N: 80 x/m,
RR: 26x/m, S: 37 'c
-pasien mengatakan sering pusing

melakuan koordinasi dengan nakes sebelum

kunjungan,mennghubungi sasara,via telpon
lanngsung kerumahnya,melakukan
kunjungan dengan nakes dengam mencatat
permasalahan dan mendampingi keluarga
saat pemeriksaan kesehatan,membantu
nakes kunjungan rumah,mencatat hasil
kunjungan,melakukan diskusi dengan hasil
7/1/2022 kunjungan dengan nakes
17 SUBAIDA 3529250908100013 TTV: TD : 180/90 MmHg, N: 80 x/m,
RR: 26x/m, S: 37 'c
-MUAL

melakuan koordinasi dengan nakes sebelum

kunjungan,mennghubungi sasara,via telpon
lanngsung kerumahnya,melakukan
kunjungan dengan nakes dengam mencatat
permasalahan dan mendampingi keluarga
saat pemeriksaan kesehatan,membantu
nakes kunjungan rumah,mencatat hasil
kunjungan,melakukan diskusi dengan hasil
6/1/2022 kunjungan dengan nakes
18 RAHYA 3529252405110164 TTV: TD : 200/100 MmHg, N: 80 x/m,
RR: 26x/m, S: 37 'c
-NYERI SENDI

melakuan koordinasi dengan nakes sebelum

kunjungan,mennghubungi sasara,via telpon
lanngsung kerumahnya,melakukan
kunjungan dengan nakes dengam mencatat
permasalahan dan mendampingi keluarga
saat pemeriksaan kesehatan,membantu
nakes kunjungan rumah,mencatat hasil
kunjungan,melakukan diskusi dengan hasil
7/1/2022 kunjungan dengan nakes

PETUGAS ORMAS
……………………………………………..
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
KONSELING KESEHATAN BERSAMA MITR

JUMLAH
NO KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN
SASARAN

1 Meminta ijin dan menjelaskan

maksud tujuan kunjungan juLi 2022 18 KK
2
Melakukan pemeriksaan TTV juLi 2022 18 KK
3
konseling sesuai masalah kesehatan juLi 2022 18 KK
4
Evaliasi kunjungan juLi 2022 18 KK

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumenep

AGUS MULYONO, MCH

NIP. 19630801 198603 1 019
ORAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA BANTUAN KEUANGAN BIDANG KESEHATAN
NG KESEHATAN BERSAMA MITRA DARI UNSUR MASYARAKAT/ORGANISASI TAHUN 2022

NAMA PESERTA DARI

NAMA PETUGAS
HASIL UNSUR
PONKESDES
MASY/ORGANISASI

keluaarga menerima petugas dg

kooperatif AZIS ASIRATUL USMAWIYAH
petugas memberikan KIE sesuai
masalah kesehatan AZIS ASIRATUL USMAWIYAH
petugas melakukan konseling sesuai
masalah kesehatan AZIS ASIRATUL USMAWIYAH

Dari 18KK teratassi semua AZIS ASIRATUL USMAWIYAH

Sumenep, juLi 2022

Perawat Ponkesdes Sepanjang

AZIS, Amd.Kep
NITK : 35292198112015016
22

BESARAN BANTUAN FREKUENSI KUNJUNGAN

TRANSPORT (Rp) PER BULAN

1 Perawat @ RP.50.000 x 1
Ormas @ RP. 50.000x 4 Kali
1 Perawat @ RP.50.000 x
1 Ormas @ RP. 50.000x 4 Kali
1 Perawat @ RP.50.000 x
1 Ormas @ RP. 50.000x 4 Kali
1 Perawat @ RP.50.000 x
1 Ormas @ RP. 50.000x 4 Kali

2022
 KUESIONER KAJIA

Kota : ………………………….
Kecamatan : ………………………….
Desa : ………………………….

IDENTITAS KELUARG

UMUR

JENIS HUB DGN KEPALA

NO NAMA JENIS PEKERJAAN
KELAMIN RUMAH TANGGA
Th Bln
 PETUGAS

……………………………………..
 KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA

Rt/Rw
Nama Pewawancara
Tanggal

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

TINGKAT PENGHASILAN
PENDIDIKAN SEBULAN (Rp)
MENIMBANG
PERSALINAN ASI CUCI AIR JAMBAN
BRT BADAN
NAKES EKSKLUSIF TANGAN BERSIH SEHAT
BAYI
 : ………………………….
: ………………………….
: ………………………….

LAKU SEHAT
KLASIFIKASI
PHBS
TIDAK SEHAT/TIDAK
MAKAN SEHAT
AKTIFITAS MEROKOK
PSN SAYUR DAN
FISIK DALAM
BUAH
RUMAH