ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

D DENGAN
ENCEPHALOPATHY UREMICUM DI RUANG HCU

Disusun Oleh :

NELA SETIA RESI

201104061

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2020/2021
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal masuk : 29-05-2021 Jam masuk : 23.00 WIB

RS

Tanggal : 31-05-2021 No.RM : 02169476

pengkajian

Jam pengkajian : 12.30 WIB Diagnosa : Encephalopathy uremicum

masuk

IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny. D
2. Umur : 44 tahun
3. Alamat : Banyumas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan utama/masalah utama
Penurunan Kesadaran
2. Riwayat penyakit sekarang
Pada hari sabtu tanggal 29 Mei 2021 Pasien dibawa ke IGD RSMS dengan
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien merasa sesak napas dan tiba-tiba
pingsan lalu pasien dibawa oleh keluarganya ke IGD RSMS jam 23.00 dengan
penurunan kesadaran, lalu pada hari minggu tanggal 30 Mei 2021 pagi pasien
dibawa ke ruang HCU. Pada saat dilakukan pengkajian pada hari senen tanggal 31
Mei 2021 jam 12.30 WIB, pasien terlihat mengalami penurunan kesadaran, sesak
napas, napas memberat, tidak ada obstruksi jalan napas berupa sekret, tidak ada
retraksi dinding dada, tidak ada krepitasi dada dan penggunaan alat bantu napas
NRM 10 lpm, terdengar suara vesikuler, suara perkusi sonor, irama jantung reguler
dengan bunyi jantung lup dup (S1=S2).
TTV : TD ; 102/60 mmHg, MAP ; 70 %, N ; 91x/menit, RR ; 15x/menit, S ; 36,8 C,
SPO2 ; 100%, EKG sinus takikardi, CRT < 3 detik, tidak ada sianosis, tidak ada
edema, GCS E3 V2 M2, infus NaCl 0,9%, injeksi ceftazidime 2x1 gr, omeprazol
2x1, paracetamol 3x1, kalnek 3x1, aminoral 2x1, asam folat 2x1.
RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU
1. Pernah
dirawat Ya: Tidak: Kapan: 1 tahun Diagnosa: CKD
(√) yang lalu
2. Riwayat penyakit
kronik dan Ya: (√) Tidak: Jenis: CKD
menular:

Riwayat kontrol : 2 minggu 1 kali di RS wiradadi

Riwayat penggunaan obat : -

3. Riwayat alergi :
Ya: Tidak: (√) Jenis:
4. Riwayat operasi :
Ya: Tidak: (√) Kapan:

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya: (√) Tidak: Jenis: Penyakit jantung

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital

S: 36,8⁰C N: 91x/mnt TD: 102/60 mmHg RR: 15x/mnt

Kesadaran: CM: Apatis: Somnolen: (√) Sopor: Koma:

GCS E3 V2 M2

2. Sistem Pernafasan (Breathing)

Obstruksi : Tidak: (√) Sebagian: - Total: -

Benda asing :
Tidak: (√) Padat: - Cair: -

Berupa :

a. Keluhan: -
sesak: (√) nyeri waktu nafas: -
 Batuk: - produktif: - tidak produktif: -

Sekret:
Konsistensi:

Warna: Bau:
b. Irama nafas:
Teratur: - Tidak teratur: (√)
c. Jenis:
Dispnoe: (√) Kussmaul: Cheyne stokes: -
d. Suara nafas:
vesikuler: (√) bronko vesikuler:-

Ronki: - Wheezing: -
e. Alat bantu nafas:
Ya: (√) Tidak: -

Jenis: NRM Flow: 10 lpm

f. WSD:
Ya: - Tidak: (√)

3. Sistem Kardio vaskuler (Blood)

a. Nadi karotis:
Teraba: (√) Tidak teraba: -

Nadi perifer
Kuat: (√) Lemah: - Tidak teraba: -

Perdarahan: cc
Lokasi:-

Keluahan nyeri dada: - Ya: - Tidak: -

b. Irama jantung:
Reguler: (√) Ireguler:

S1/S2 tunggal
 Ya: (√) Tidak: -
c. Suara jantung:
Normal: (√) Murmur: -

Gallop: - Lain-lain: -
d. CRT: < 3 detik
e. Akral:
Hangat: (√) Panas: - Dingin: - Kering: - Basah: -
f. JVP:
Normal: (√) Meningkat: - Menurun: -
g. CVP: mmHg/mmH2O
h. Interpretasi EKG: Sinus takikardi
i. Obat jantung yang diberikan: -
j. Lain-lain: -

4. Sistem Persyarafan (Brain)

a. GCS: E3V2 M2

b. Refleks fisiologis:
Patella: Triceps: - Bicepas: -
c. Refleks patologis:
Babinsky: (√) Budzinsky: - Kernig: -
d. Keluhan pusing:
Ya: Tidak: -
e. Pupil:
Isokor: (√) Anisokor: Diameter: 2 mm
f. Tanda PTIK:
Muntah proyektil: Nyeri kepala hebat:
g. Curiga fraktur cervikal
Jejas clavikula: - Batle sign: -

Bloody rinorhoe: - Bloody Otorhoe: -

Brill hematome: -
h. Tekanan intrakranal (ICP): mm
 i. Obat neurologi yang diberikan (dosis): -

5. Sistem Perkemihan (Bladder)

a. Kebersihan:
Bersih: (√) Kotor:
b. Keluhan kencing:
Nokturia: Inkontinensia:

Gross hematuri: Poliuri:

Disuria: Oliguria:

Retensi: Lain:

Anuria:
c. Produksi urin: 500 ml/ 6
jam Warna: Kuning jernih Bau: Amonia
d. Kandung kemih:
Membesar Ya: Tidak: (√)

Nyeri tekan Ya: Tidak: (√)

e. Intake cairan
oral: 100 cc/ 6 jam parenteral: -cc/
f. Kateter
Ya: (√) Tidak: -

6. Sistem Pencernaan (Bowel)

a. Mukosa mulut
Lembab: - Kering: (√) Stomatitis: -

Tenggorokan Sakit menelan: - Kesulitan menelan: -

Pembesaran tonsil: - Nyeri tekan: -

 b. Abdomen: datar
Tegang: - Kembung : - Acites: LP: cm

Nyeri tekan
Ya: - Tidak: -

Luka operasi
Ada: - Tidak: - Tgl operasi: -

Jenis operasi: -
Lokasi: -

Keadaan
Drain : - Ada: - Tidak: -

Jml: jam Warna:-

Kondisi area insersi: -

c. Jejas abdomen
tidak ada: (√) ada: - lokasi : -
d. Peristaltik: 13x/mnt
e. BAB: 1x/hari
Terakhir tanggal: 28 mei 2021

Konsistensi Padat:- Lunak: (√) Cair: - Lendir/darah: -

f. Diet Padat: - Lunak: - Cair: (√)

g. Porsi makan Habis: - Tidak: - Keterangan: NGT

7. Sistem Muskloskeletal dan Integumen (Bone)

 a. Pergerakan sendi
Bebas: - Terbatas: (√)
b. Kekuatan otot
2
2

2
2

c. Kelainan ekstremitas
Ya: - Tidak:-
d. Kelainan tulang belakang
Ya: - Tidak: -
e. Fraktur
Ya: - Tidak: -
f. Traksi/spalk/gips
Ya: - Tidak: -
g. Kompartemen sindrom
Ya: - Tidak: -

h. Kulit
Ikterik: - Sianosis: - Kemerahan: - Hiperpigmentasi: -

i. Dekubitu
s Tidak: - Ada:- grade Luas: - Lokasi: -

Lain-lain:

8. Sistem Endokrin

Hipoglikemia Ya:- Tidak (√) , nilai

Hiperglikemia Ya:- Tidak (√) , nilai

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Personal Hygiene

Bersih:
Kotor: (√) Bau: (√)
b. Kebutuhan tidur

Terpenuhi: (√)
Tidak terpenuhi: Jam
c. Nilai BMR: 655 + (9,6 x 47,6 Kg) + (1,8x155 cm) – (4,7x44 tahun) = 1184,16

d. Gangguan konsep diri

Ya: Tidak: (√)

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Labratorium, Radiologi, USG)

Tanggal Pemeriksaan Lab Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 8.8 11.7-15.5 g/dL
Leukosit 18180 3600-11000 /uL
Hematokrit 26 35-47 %
Eritrosit 3.05 3.80-5.20 10ᶺ6/uL
Trombosit 198000 150000- /uL
440000
MCV 84.9 80-100 fL
MCH 28.9 26-34 Pg/cell
MCHC 34.0 32-36 %
RDW 17.0 11.5-14.5 %
MPV 10.4 9.4-12.3 fL
Basofil 0.1 0-1 %
Eosinofil 0.0 2-4 %
Batang 4.2 3-5 %
Segmen 84.6 50-70 %
Limfosit 6.2 25-40 %
Monosit 4.9 2-8 %
Neutrofil 88.8 50.0-70.0 %
Total Limfosit 1120
Count
Neutrofil limfosit 14.43
ratio
Ureum darah 205.41 15.00-40.00 Mg/dL
Kreatinin darah 7.31 0.50-1.00 Mg/dL
Glukosa sewaktu 93 < 140 Mg/dL
Natrium 144 134-146 mEq/L
Kalium 4.8 3.4-4.5 mEq/L
 Klorida 122 98-108 mEq/L

TERAPI

Nama obat Dosis Cara pemberian Indikasi

Ceftazidime 2x1 gr Injeksi IV Obat antibiotik

untuk mengatasi
berbagai infeksi
bakteri

Omeprazol. 2x1 Injeksi IV Untuk mengurangi

produksi asam
dilambung

Paracetamol 3x1 Infus Obat yang duguakan

untuk meredaka
nyeri ringan hingga
sedang. Obat ini
juga berfungsi
sebagai penurun
demam

Kalnek 3x1 Injeksi IV Obat untuk

menghentikan
perdarahan pada
beberapa kondisi,
seperti mimisan
yang tidak kunjung
berhenti,
menorrhagia, cedera,
prosedur cabut gigi,
atau perdarahan
pascaoperasi.

Infus NaCl Injeksi IV Merupakan sediaan

 infus steril yang
mengandung
elektrolit untuk
mengganti cairan
tubuh yang hilang
karena beberapa
faktor, misalnya
dehidrasi serta
menjaga
keseimbangan kadar
air dalam tubuh. Tak
hanya itu, NaCl
0,9% juga berfungsi
untuk mengatur
kerja dan fungsi otot
jantung

Aminoral
2x1 Oral (Masuk ke Adalah Insufisiensi
NGT) ginjal khronik
dengan diet tinggi
kalori rendah protein
< 40 g/hari, retensi
yang terkompensasi
ataupun
terdekompensasi,
GFR/kecepatan
filtrasi glomerulus
5-50 mL/menit

Asam folat
2x1 Oral (Masuk ke
NGT) Obat ini digunakan
untuk mengatasi
berbagai kondisi
yang disebabkan
karena kurangnya
asupan folat, seperti
masalah hati,
peradangan pada
dinding saluran
pencernaan, serta
dialisis ginjal.
DATA FOKUS:
- Terlihat penurunan kesadaran
- GCS E3 V2 M2
- Somnolen
- Pasien terlihat sesak napas dan napas memberat
- Tidak ada retraksi dinding dada dan penggunaan alat bantu napas
- Tidak ada krepitasi dada
- TD ; 102/60 mmHg
- MAP ; 70 %
- N ; 91x/menit
- RR ; 15x/menit
- S ; 36,8 C
- SPO2 ; 100%
- EKG sinus takikardi
- Pergerakan sendi terbatas
- Kekuatan otot
- Mukosa mulut kering
- Ureum = 205.41 mg/dL
- Kreatinin = 7.31 mg/dL
- Hemoglobin = 8.8 g/dL
- Leukosit = 18180/uL
- Hematokrit = 26%

DATA TAMBAHAN LAIN:

- Terpasang O2 NRM 10 LPM
- Terpasang DC
- Terpasang infus
- Terpasang elektroda di dada

TINDAKAN OPERASI:
Tidak ada
1. Analisa Data dan Perumusan Masalah Keperawatan

Tanggal Data Patofisiologi Diagnosa

Keperawatan

31/03/202 Ds : - Kerusakan fungsi Resiko perfusi

1 Do : ginjal serebral tidak
- Terlihat penurunan efektif b.d
kesadaran Penyakit gagal uremia
- GCS E3 V2 M2 ginjal
- TD ; 102/60 mmHg
- MAP ; 70 % Pengumpulan
- N ; 91x/menit toksik uremic
- RR ; 15x/menit
- S ; 36,8 C Ketidakseimbangan
- SPO2 ; 100% cairan dan
- Ureum = 205.41 elektrolit
mg/dL
- Kreatinin = 7.31 Sekresi protein
mg/dL terganggu
- Hemoglobin = 8.8
g/dL Sindroma uremia

Encephalopathy
uremicum

Sistem saraf

Respon asidosis
metabolik

Suplai O2 ke otak
menurun

Penurunan
kesadaran

Resiko perfusi
serebral tidak
 efektif

31/05/202 Ds : - Kerusakan ginjal Pola napas tidak

1 efektif b.d
Do : CKD hiperventilasi
- Pasien terlihat sesak
napas dan napas Ureum meningkat
memberat
- Tidak ada obstruksi Asidosis metabolik
jalan napas
- Penggunaan alat bantu
Co2 menurun
napas NRM 10 lpm
- TD ; 102/60 mmHg
- MAP ; 70 % PCo2 meningkat
- N ; 91x/menit
- RR ; 15x/menit Dispena
- S ; 36,8 C
- SPO2 ; 100%
-
Pola napas tidak
efektif

31/05/202 Ds :- Ureum meningkat Gangguan

1 mobilitas fisik
Do : Sekresi b.d gangguan
- Penurunan kesadaran eritropoietin neuromuskular
- GCS E3 V2 M2 menurun
- Hb : 8.8
- Pergerakan sendi Produksi Hb turun
terbatas
- Kekuatan otot
Suplai O2 ke
jaringan menurun
2 2
Defisit motorik
2 2
Gangguan
neuromuskular

Gangguan
mobilitas fisik
2. Daftar Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

No Diagnosa Keperawatan

1 Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d uremia

2 Pola napas tidak efektif b.d hiperventilasi

3 Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular

Diagnosa Utama:
Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d uremia

Rasional:
Suplai oksigen ke otak menurun karena terdapat penumpukan uremia di dalam
darah sehingga terjadinya penurunan kesadaran pada pasien, sehingga perawat
mengangkat diagnosa keperawatan utama yaitu resiko perfusi serebral tidak
efektif
3. Rencana Keperawatan
Nama klien: Ny. D Dx.Medis: Encephalopathy Uremicum Ruang: HCU

No Tanggal Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan

1 31/05/2021 Resiko perfusi Setelah dilakukan Manajemen

serebral tidak tindakan keperawatan penigkatan tekanan
efektif b.d uremia 3x24 jam diharapkan intrakranial
pefusi serebral (I.09325)
meningkat dengan O:
kriteria hasil : - Monitor
Perfusi Serebral (L. tanda/gejala
02014) peningkatan TIK
- Monitor MAP
Indikator A T - Monitor intake dan
output cairan
Nilai rata- 2 4 - Monitor TD
rata - Monitor tingkat
tekana kesadaran
darah - Monitor Status
pernapasan
Kesadaran 2 4 - Monitor hasil
laboratorium
Keterangan :
1 = memburuk T:
2 = cukup memburuk
3 = sedang - Minimalkan
4 = cukup meningkat stimulus dengan
5 = meningkat menyediakan
lingkungan yang
tenang
- Berikan posisi
semi fowler
- Pertahankan suhu
tubuh normal

E:

- Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan

K:

Kolaborasi pemberian
obat sesuai anjuran
dokter
4. Catatan keperawatan (diagnosa keperawatan utama)
Nama : Ny. D Dx.Medis : Ruang : HCU

No Diagnosa Tindakan keperawatan dan Paraf

Keperawatan Respon pasien
1 Resiko perfusi Tindakan Keperawatan Nela
serebral tidak - Memonitor tanda/gejala peningkatan
efektif b.d TIK
uremia - Memonitor MAP
- Memonitor intake dan output cairan
- Memonitor TD
- Memonitor tingkat kesadaran
- Memonitor Status pernapasan
- Memonitor hasil laboratorium
T:
- Meminimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
- Memberikan posisi semi fowler
- Mempertahankan suhu tubuh normal
E:
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
K:
Memberika terapi farmakologi sesuai
anjuran dokter
Respon Pasien
Ds : -
Do :
- Masih terlihat kesadaran menurun
- GCS E3 V2 M2
- TD ; 102/60 mmHg
- MAP ; 70 %
- N ; 91x/menit
- RR ; 15x/menit
- S ; 36,8 C
- SPO2 ; 100%
- NRM 10 lpm
- Ureum = 205.41 mg/dL
- Kreatinin = 7.31 mg/dL
- Hemoglobin = 8.8 g/dL
- Intake 900 ml/6 jam
 - Output 1120 ml/6 jam
- Pemberian obat :
Ondansentron 3x1, Paracetamol 3x1,
kalnek 3x500 mg, aminoral 2x1, asam
folat, 2x1 (08.00 WIB)

Resiko perfusi Tindakan Keperawatan

serebral tidak - Memonitor tanda/gejala peningkatan Nela
efektif b.d TIK
uremia - Memonitor MAP
- Memonitor intake dan output cairan
- Memonitor TD
- Memonitor tingkat kesadaran
- Memonitor Status pernapasan
- Memonitor hasil laboratorium
T:
- Meminimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
- Memberikan posisi semi fowler
- Mempertahankan suhu tubuh normal
E:
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
K:
Memberikan terapi farmakologi sesuai
anjuran dokter
Respon Pasien :
- Masih terlihat kesadaran menurun
- GCS E3 V1 M4
- TD ; 124/72 mmHg
- MAP ; 85 %
- N ; 90x/menit
- RR ; 27x/menit
- S ; 36,8 C
- SPO2 ; 100%
- NRM 10 lpm
- Ureum = 185.40 mg/dL
- Kreatinin = 6.06 mg/dL
- Intake 500 ml/6 jam
- Output 520 ml/6 jam
- Pemberian obat :
Ondansentron 3x1, Paracetamol 3x1,
kalnek 3x500 mg, aminoral 2x1, asam
folat, 2x1
- HD jam 10.30 WIB
 Tindakan Keperawatan
Resiko perfusi - Memonitor tanda/gejala peningkatan Nela
serebral tidak TIK
efektif b.d - Memonitor MAP
uremia - Memonitor intake dan output cairan
- Memonitor TD
- Memonitor tingkat kesadaran
- Memonitor Status pernapasan
- Memonitor hasil laboratorium
T:
- Meminimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
- Memberikan posisi semi fowler
- Mempertahankan suhu tubuh normal
E:
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
K:
Memberikan terapi farmakologi sesuai
anjuran dokter
Respon Pasien :
- Masih terlihat penurunan kesadaran
- GCS E2 V2 M1
- TD ; 120/77 mmHg
- MAP ; 87 %
- N ; 110x/menit
- RR ; 27x/menit
- S ; 37 C
- SPO2 ; 100%
- NRM 12 lpm
- Ureum = 185.40 mg/dL
- Kreatinin = 6.06 mg/dL
- Intake 700 ml/6 jam
- Output 220 ml/6 jam
- Pemberian obat :
Cetazidime 2x1, Omeprazol 2x1,
Ondansentron 3x1, Paracetamol 3x1
5. Catatan Perkembangan/SOAP (Diagnosa Utama)
Nama Klien : Dx.Medis : Ruang :
 Har/Tgl/Jam/ SOAP Paraf
Dx.keperawatan
Senin/31 mei 2021 S:- Nela
Pukul 12.30 WIB O:
Resiko perfusi serebral - Kesadaran pasien masih menurun
tidak efektif b.d uremia - GCS E3 V2 M2
- TD ; 102/60 mmHg
- MAP ; 70 %
- N ; 91x/menit
- RR ; 15x/menit
- S ; 36,8 C
- SPO2 ; 100%
- NRM 10 lpm
- Ureum = 205.41 mg/dL
- Kreatinin = 7.31 mg/dL
- Hemoglobin = 8.8 g/dL
- Intake 900 ml/6 jam
- Output 1120 ml/6 jam

A : Masalah belum teratasi

Indikator Awal Target Akhir

Nilai rata- 2 4 2
rata
tekana
darah
Kesadaran 2 4 2

P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor tanda/gejala
peningkatan TIK
- Memonitor MAP
- Memonitor intake dan output cairan
- Memonitor TD
- Memonitor tingkat kesadaran
- Memonitor Status pernapasan
- Meminimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
- Memberikan posisi semi fowler
- Memberikan obat sesuai anjuran
dokter

Selasa, 1 Juni 2021 S:-

Pukul 13.00 WIB
Resiko perfusi serebral O :
tidak efektif b.d uremia - Masih terlihat kesadaran menurun
- GCS E3 V1 M4
- TD ; 124/72 mmHg
- MAP ; 85 %
- N ; 90x/menit
- RR ; 27x/menit
- S ; 36,8 C
- SPO2 ; 100%
- NRM 10 lpm