SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Jenis Usaha/Kegiatan :

menyatakan bahwa berdasarkan ketentuan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan

Kehutanan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2021 tentang Tata Cara Penerbitan
Persetujuan Teknis dan Surat Kelayakan Operasional Bidang Pengendalian Pencemaran
Lingkungan, jenis usaha/kegiatan saya dengan kode KBLI: ….., ….., dst *tidak termasuk
dalam kriteria yang wajib dilengkapi dengan Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu
Emisi / *sudah dilingkupkan di dalam dokumen lingkungan dan telah beroperasi sebelum
Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup berlaku, tepatnya pada 2 Februari 2021, maka tidak
diperlukan Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Emisi.
Dalam hal di kemudian hari ditemukan bahwa jenis usaha/kegiatan saya wajib dilengkapi
dengan Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Emisi maka:
1. Saya sanggup dan bersedia untuk mengurus serta mengajukan Persetujuan Teknis
Pemenuhan Baku Mutu Emisi kepada Menteri, Gubernur, atau Bupati/Wali Kota
sesuai dengan kewenangan penerbitan Perizinan Berusaha;
2. Saya bersedia permohonan Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup (RKL) dan
Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup (RPL) Rinci saya ditolak oleh PT Jakarta
Industrial Estate Pulogadung apabila masih dalam proses pengajuan; dan
3. Saya bersedia Persetujuan Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup (RKL) dan
Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup (RPL) Rinci saya dibatalkan oleh PT Jakarta
Industrial Estate Pulogadung apabila telah ditetapkan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ……………………

Nama Perusahaan
 (TTD dan Cap Perusahaan di atas
Materai 10000)

Nama Pimpinan
Jabatan
* : hapus jika diperlukan