SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI

PENGGUNAAN PESTISIDA DI TEMPAT KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
Sebagai : ………………………………………………………………………
Dari Perusahaan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………

Untuk Penggunaan Pestisida di tempat kerja sebagai mana diatur dalam :

a. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 Tentang Keselamatan Kerja

b. Peraturan Pemerintah No. 7 tahun 1973 tentang Pengawasan Atas Peredaran,

Penyimpanan dan Penggunaan Pestisida ;

c. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia No. PER-03/MEN/1986 tentang

Syarat-syarat Keselamatan Dan Kesehatan Di Tempat Kerja Yang Mengelola Pestisida ;

d. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No. 2/MEN/1980 tentang Pemeriksaan
Kesehatan Tenaga Kerja dalam Penyelenggaraan Kesehatan Kerja.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi mengenai

Penggunaan Pestisida di tempat Kerja.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Wajib Lapor Ketenagakerjaan berdasarkan Undang – Undang No. 7 Tahun 1981
2. Nama Bahan dan Kapasitas / Lembar Data Keselamatan Bahan (LDKB)
3. Mengisi Data Perusahaan (format dari Disnaker)
4. Hasil Pemeriksaan kesehatan tenaga kerja (kolinestrase)

Tanggal : ………………………………….
Nama : ………………………………….
Alamat : ………………………………….

Pemohon

Meterai Rp. 6000

( ……………………………… )
 D A T A P E R U S AH A A N

I. Jumlah Tenaga Kerja : - Pria : ………… Orang

- Wanita : ………… Orang
II. Golongan Perusahaan Pestisida :
Perusahaan Pembuat
Perusahaan Penyimpan
Perusahaan Pengedar
Perusahaan Pengguna

III. Sarana Keselamatan dan Kesehatan Kerja :

1. Alat Pelindung diri yang ada :
a. ………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………
dll.
2. Sarana Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan :
a. ………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………
dll.
3. Pelatihan yang telah diikuti oleh petugas Pestisida :
a. ………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………
dll.
4. Perusahaan Pembuat / Penyimpan / Pengedar / Pengguna Bahan Pestisida *) :
a. Jam kerja selama …………… Jam
b. Pemeriksaan Kesehatan Berkala ………… Tahun
c. Pemeriksaan Kesehatan Khusus ………… Tahun
d. Fasilitas makan : Ada / Tidak ada *)

Jakarta, ……………………………………200
Pimipinan Perusahaan / Pengurus
Tanda Tangan

( Cap Perusahaan )
 REKOMENDASI PENGGUNAAN PESTISIDA DI TEMPAT KERJA
No. 01/Rek/Pstd/Disnaker/II/2004

Berdasarkan pertimbangan :
1. Undang – Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja ;

2. Undang – Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan ;

3. Peraturan Pemerintah No. 7 tahun 1973 tentang Pengawasan Atas Peredaran, Atas
Peredaran, Penyimpanan dan Penggunaan Pestisida ;

4. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No. PER-02/MEN/1980 tentang

Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja dalam Penyelenggaraan Kesehatan Kerja.

5. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia No. PER-03/MEN/1986 tentang

Syarat-syarat Keselamatan Dan Kesehatan Di Tempat Kerja Yang Mengelola
Pestisida ;

6. Surat Permohonan dari Sdr. Johny A.H. Tampi, SE Bussines Super Manager
PT. SUCOFINDO (Persero) Cilegon Area tanggal 20 Januari 2004,

Berdasarkan Pemeriksaan Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan pada tanggal 12

Pebruari 2004, diperoleh hasil bahwa perusahaan telah memenuhi persyaratan keselamatan
dan kesehatan kerja dalam penggunaan Pestisida di Perusahaan maka untuk itu perlu
diberikan rekomendasi kepada :

1. Nama Perusahaan : PT. Sucofindo (Persero) Cilegon Area

2. Nama Pengusaha / Penanggung Jawab : JOHNY A.H TAMPI,SE
3. Jabatan : Bussines Super Manager
4. Alamat : Graha Sucofindo – Jl. Raya Cilegon No. 106
Cilegon - Banten
5. Jenis Pestisida : 8 (delapan) bahan terlampir

Dengan Ketentuan sebagai berikut :

a. Melaksanakan pemeriksaan kesehatan tenaga kerja secara berkala, minimal setahun
sekali;

b. Memeriksakan kesehatan tenaga kerja (kolinestrase) secara berkala dan menyampaikan

hasil laporan tersebut secara berkala sesuai dengan yang telah dilaksanakan ke Dinas
Tenaga Kerja setempat;

c. Petugas/Pengelola Pestisida harus memenuhi syarat-syarat sesuai ketentuan yang

berlaku;

d. Melengkapi dan memberikan alat – alat pelindung diri kepada semua tenaga kerja yang
mengelola pestisida sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

e. Melengkapi dan menyediakan fasilitas Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) sesuai
dengan ketentuan yang berlaku;

f. Menyediakan fasilitas saniter sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

g. Menyediakan…
g. Menyediakan dan memasang tanda – tanda peringatan bahaya pestisida sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;

h. Tempat kerja, gudang dan peralatan kerja harus selalu bersih, rapi dan teratur sesuai
dengan ketentuan yang berlaku;

i. Perusahaan harus mempunyai Nama Bahan dan Kapasitas / Lembar Data Keselamatan
Bahan ( LDKB );

j. Rekomendasi tidak berlaku jika pindah, ganti nama, pindah tangan, atau tidak memenuhi
persyaratan kesehatan ;

k. Bila terdapat kekeliruan, rekomendasi ini akan diperbaiki seperlunya ;

l. Rekomendasi berlaku selama 1 (satu) tahun tanggal 13 Pebruari 2004 s/d 13

Pebruari 2005.

Demikian rekomendasi ini diberikan agar dapat dipergunakan dan dilaksanakan

dengan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 13 Pebruari 2004

Kepala Dinas Tenaga Kerja ,

...........................................................
NIP. .................................