A.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN HEMODIALISIS

Hari,Tanggal/Jam : Senin, 17 April 2023 Rujukan dari : TTD NURSE TRANFER.................
Nama Pasien : Ny. F (P) Time pertama serangan : ....................................................................
Tanggal Lahir :- Tindakan : ....................................................................
No. RM : 2096XXXX Riw. Alergi Obat : □ Tidak □ Ya, .........................................
Dx. Medis : CKD ON HD Cara Bayar : JKN/(BPJS) Umum
Alamat /HP :- Datang Pukul : 09:00 WIB
Pekerjaan : Tidak bekerja Informed Consent ………………………………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN dan SKRINNING AWAL (Initial Assessment)
1. KELUHAN UTAMA : Pasien datang dengan keluhan lemas

2. AMPLE : Alergi: tidak ada alergi Medikasi: tidak dikaji Riw. Pengobatan: tidak dikaji LastMeal: - Even: -

Nyeri : √ Tidak Ya: ...... Ringan 0-3 Keterangan : 0 = Tidak sakit 6=mengganggu aktivitas
Sedang 4-6 2 = Sedikit sakit 8=sangat menggangu
Berat 7-10 4 = Agak Mengganggu 10 =tak tertahankan
Lokasi :...................................... Durasi :................................... □ Akut □ Kronis
3. PEMERIKSAAN FISIK:
 Keadaan Umum □ Baik √ Sedang □ Buruk Lain-Lain.......................................
 Tekanan Darah 179/87 mmHg MAP: 148 mmHg
 Nadi dan Temp √ Reguler □ Ireguler Frekwensi 71 (x/Mnt)/37,0 C
 Respirasi □ Edema Paru / Ronchi/Wheezing √ Kusmaul □ Dipnea □ Normal □ Frekw: 30 (x/Mnt)
 Konjungtiva □ Tidak Anemis √ Anemis □ Lain-lain.........................
 Acces Vaskuler □ AV – fistula √ HD kateter/ CDL : □ Subclavia □ Jugular □ Femoral □ Lain-lain...........................................
 Resiko Jatuh : berikan = √(checlist) pada kotak score Skor
Tidak √ 0
1. Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir
Ya □ 25
Tidak √ 0
2. Dianosis medis sekunder
Ya □ 15
Normal □ 0
3. Alat bantu jalan Penopang, tongkat □ 15
Furniture/Bed Rest √ 30
Tidak √ 0
4. Memakai terafi lock/iv
Ya □ 20
Normal □ 0
5. Cara berjalan /berpindah Lemah □ 15
Terganggu/Bed Rest √ 30
Orientasi sesuai kemampuan □ 0
6. Status Mental
Lupa keterbatasan √ 15
Kesimpulan : □ 0-24 (Tidak Beresiko) □ 25-50 (risiko rendah) √ >50 (risiko tinggi) Skor total =75

4. Pemeriksaan Fisik B1 s/d B6 ( Problem List)

B1 B1 = Breathing / Respirasi
Jalan Nafas Paten, Suara Nafas: Gurgling √ Kusmaul √ Frekw 30 (x/Mnt)
√ Gerakan Dada Simetris √ Pola Nafas: Kusmaul □ Lain-lain...........
√ Irama Nafas Teratur √ Tidak Cuping Hidung √ Retraksi Otot Dada Ada □ Bentuk Dada: simetris
□ Frekw 22 (x/Mnt)

Pemeriksaan Fisik :
1. Inspeksi : Terlihat Kussmaul ( Cepat dan dalam ) dengan Frekuensi 22 kali/menit), pasien tampak sulit berbicara, pasien tampak lemas.
2. Palpasi : Simetris bentuknya dan Gerakan dada
3. Auskultasi : Terdengar Gurgling
4. Perkusi : sonor
Dx :
- Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif B.B Spasme jalan napas d.d bunyi gurgling, napas kusmaul, frekuensi 30x/menit, Terpasang Masker
NRM 10 L/menit

B2 B2 = Blood / Cirkulasi / Cardiovaskuler

√ Nadi Teraba √ Nadi Kuat √ CRT >2 detik □ Perdarahan √ Wajah Pucat
√ Perfusi Perifer Dingin □ Sianosis □ Basah/Kering √ Pucat □ Berkeringat Dingin,
√ Turgor kulit menurun
 Pemeriksaan Fisik :
1. Inspeksi : Tampak Oedema pada ektremitas atas sebelah kanan
2. Palpasi : CRT lebih dari 2 detik (Oedema), akral dingin dll
3. Auskultasi :…………..
4. Perkusi :………………
Dx :
- Perfusi Perifer Tidak Efektif B.B Kekurangan volume cairan d.d pengisian kapiler > 3 detik, akral dinging, warna kulit pucat, terdapat
oedema pada ektremitas atas sebelah kanan
B3 B3 = Brain
Respon: Alert √ Kesadaran
GCS Nilai : Eye 4 Verbal 5 Motorik 6 √ Pupil Isokor √ Reflek Cahaya Ada

Pemeriksaan Fisik :
1. Inspeksi :……………..
2. Palpasi :………………..
3. Auskultasi :…………..
4. Perkusi :………………
Dx : -
B4 B4 = Bowel / Pencernaan
Nutrisi : Mual/ Muntah/ Puasa/ Tidak ada nafsu makan, Diare/ Lain………………………………….NGT…………..Diit TKTP/………………..
Pemeriksaan Fisik:
Dx: -
B5 B5 = Bladder / Sistem Urogenital/ Perkemihan
√ Oedema □ Combustio □ Contusio □ Abrasi □ Laserasi □ Jejas
□ Hematom □ Terpasang………………………………………………………/ Post Op………………………………………….

Pemeriksaan Fisik :
Dx : -
B6 B6 = Bone/ Musculoskeletal
√ Oedema □ Deformitas □ Combustio □ Contusio □ Abrasi □ Laserasi □ Jejas
□ Hematom □ Terpasang………………………………………………………/ Post Op………………………………………….

Pemeriksaan Fisik :
Dx : -

5. Berat Badan Kering : 49 Kg, Tinggi Badan 155Cm

6. Status Mental: Orientasi Sesuai Kemampuan
7. Nutrisi : Mual/ Muntah/ Puasa/ Tidak ada nafsu makan, Diare/ Lain………………………………….NGT…………..Diit TKTP/………………..
8. Pemeriksaan Penunjang (Lab, Rx, Lain-lain): Tanggal………………………………………………………………………………
Hasil EKG…………………………………………Hasil USG…………………………………Rontgent……………………….C T-Scan…………..
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 Golongan Darah O
2 HBs- AG Negatif Negatif
3 AIDS/ HIV Negatif Negatif
4 Hasil Covid Negatif Negatif
5 HB/ GDS
6 UR/CR
7 Trombosit/ Lain – lain

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
2. Perfusi Perifer Tidak Efektif

ANALISA DATA (DXN KEPERAWATAN, DO/DS, TUJUAN, KRITERIA HASIL) / POHON MASALAH
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
DO:
 Terlihat Kussmaul ( Cepat dan dalam ) Frekuensi 30 kali/menit),
 Terpasang Masker NRM 10 L/menit,
 Pasien tampak sulit berbicara,
 Pasien tampak gelisah,
 Pasien tampak batuk tidak efektif
DS:
 Pasien Mengeluh Sesak Napas
 2. Perfusi Perifer tidak Efektif
DO:
 Pengisian kapiler > 3 detik
 Akral dinging
 Warna kulit pucat
 Terdapat oedema pada ektremitas atas sebelah kanan
 Turgor kulit menurun
DS: -

TUJUAN KEPERAWATAN
Setelah dilakukan tindakan 1x7 jam diharapkan :
□ 1. Bersihan Jalan napas menjadi efektif
□ 2. Perfusi perifer menjadi efektif

INTERVENSI KEPERAWATAN :
√ Intervensi Skrinning Awal (Rajal/Ranap Tranfer)
√ Intervensi Pemeriksaan Fisik
□ Intervensi Nyeri
□ Intervensi Nutrisi (mual, muntah dll)
√ Intervensi Oksigenasi
□ Intervensi Aktivitas
□ Intervensi Mobilisasi
□ Intervensi Elektrolit
√ Obsevasi Pasien (monitor vital sign)
□ Intervensi Peningkatan Suhu Tubuh
□ Intervensi Emergency
√ Intervensi Kolaborasi dengan Medis
√ Lakukan Komunikasi Terapeutik
√ Lakukan Fiksasi Pada Pasien
√ Fasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
□ Dampingi pasien menjelang ajal (proses kehilangan, berduka dan kematian)
□ Observasi Pasien Kritis (TTV dan GCS)
□ Intervensi Pemerisaan Lab
√ Lakukan fasilitasi lingkungan yang tenang dan aman
√ Intervensi kebutuhan istirahat dan tidur pasien
√ PENKES : Nutrisi pada pasien gagal ginjal kronis
□ Monitor tanda dan gejala infeksi (lokal dan sistemik)
□ Intervensi Psikologis
□ Intervensi Tindakan Medis
□ Intervensi tranfusi
□ Dll………………………..

INTRUKSI MEDIK
□ Tranfusi □ Pemeriksaan Lab □ Foto RO □ Pre Op √ Hemodialisis □ IVFD √ Oksigensasi □ Obat Emergency
□ Program Tindakan □ Intubasi □ DC Shock □ Operasi □ Injeksi □ Fisiotherapi □ USG □ Rujuk □ Edukasi
□ Intervensi Nyeri □ Intervensi Sesak □ Observasi □ Dll………………………………………………..

Catatan Medis : TTD dan Nama Dokter

□ Inisiasi □ Akut □ Rutin □ Pre Op □ SLED □ Dialiset : □ Asetat √ Bicarbonat
Time : 3 Jam QB : 300 ml/mnt UF Goal :2000 Ml
□ Conductivity 14
Prog. Profiling : □ Na :140 □ Temp : 37 □ QD 500
□ Temperatur 37C°
Heparinisasi
□ Dosis sirkulasi ................. .iu
□ Dosis awal : 2000 iu
□ Dosis Maintenance :
□ Continue :3000 iu/jam
□ Intermiten :.....................iu/jam
□ LMWH : ......................................
□ Tanpa Heparin, Penyebab : ...............................
□ Program bilas Nacl 0,9 % 100 cc/Jam ½ jam

Obat-obatan :
Penyulit selama Tindakan:
□ Masalah akses □ Perdarahan □ Nyeri □ Sakit Kepala □ Mual & muntah √ Sesak Nafas □ Hyperkalemia √ Hipotensi □ Hipertensi
□ nyeri dada □ Aritmia □ Gatal-gatal □ Demam □ Menggigil/dingin □ Lain-lain
OBSERVASI
Dengan Diagnosa : CKD ON HD

Out- ASKEP Paraf

Intake (cc)
TD Nadi/ Put (cc) (DIAGNOSA, INTERVENSI, &
Observasi

GCS/KU Suhu
Jam

(mmHg) Saturasi RR IMPLEMENTASI, DAN EVALUASI Nama

/C
MAP O2 NaCl Dex Makan Tran Muntah KEPERAWATAN) Jelas
0,9% 40% minum Fusi dll

 DX: Bersihan Jalan Napas Tidak

Efektif
 Intervensi: Ajarkan Batuk Efektif
 Implementasi: Mengajarkan Batuk
Efektif
 Evaluasi:
179/87 84/ 40
09:00

15/ 37 30 300 ml - - - S: Pasien Mengatakan nafas

PRE

(84) 95% ml
sedang menjadi sedikit lebih lega
O:
 Pasien tampak dapat
melakukan batuk efektif
 Pasien tampak sedikit tenang
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi

15/  DX: Perfusi Perifer tidak efektif

sedang  Intervensi: Berikan Bantuan
Oksigenasi
 Implementasi: Memberikan
Bantuan Oksigenasi NRM 10L/menit
 Evaluasi:
S: -
180/89 89/
09:20

O:
36,5 28 - - - - -
(89) 95%  Pasien Tampak Gelisah
 CRT >3 detik
 Akral teraba hangat
 SPO2: 97%
A: Masalah Teratasi Sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
 Berikan Bantuan Oksigenasi

15/
INTRA

sedang
109/72 107/
09:40

36,8 26 - - - - -
(84) 97%

15/
sedang
102/73 99/
10:20

36,9 28 - - - - -
(83) 97%

15/
sedang
126/75 99/
10:50

36,7 26 - - - - -
(92) 98%
 15/
sedang
123/78 98/
12:00

36,8 28
93 98%
POST

Jumlah : 340 ml Balance: Intake-Output =(+) 190 ml

Total :340 ml

EVALUASI KEPERAWATAN
S : Klien Mengeluh Sesak napas

O:
 TTV 123/78 mmHg
 Konjungtiva anemis
 CRT > 3dtk
 SPO2: 98%
 Terpasang O2 NRM 10 L/menit
 Pasien Tampak Gelisah
 Akral teraba dingin

A:
√ Dx 1 teratasi sebagian √ Dx 2 teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
 Ajarkan Batuk Efektif
 Berikan Bantuan Oksigenasi

Cara Edukasi yang baik: □ Catatan Medik □ Instruksi Medik □ TTD dan Nama
 Kumpulkan problem list Dokter
 Perkenalkan diri anda
 Beritahukan dulu problem pasien, akibatnya apa
dan efeknya (Problem List)
 Lalu beritahukan planning diagnostic secara jelas
dan kontrak waktu yang akan dilakukan
 Lalu planning terapi dijelaskan mamfaat dan terapi
lain yang akan diberikan
 Berikan penjelasan bahwa pasien akan terus
dipantau dan dimonitor agar keluarga merasa
aman dan dijaga (Planning monitoring)

Nama/Tanda Tangan CI Ruangan Nama/Tanda Tangan Perawat Yang bertugas

( ) ( )