Senarai Semak Cawangan

Senarai Semak
v8.0 DAFTAR BARU
SENARAI SEMAK PENDAFTARAN BARU FAKIR MISKIN - GPSK VER 8.0

Dokumen Semakan Semakan

SENARAI SEMAK DOKUMEN YANG DIPERLUKAN wajib Pemohon LZS
A. Jadual Pengiraan Had Kifayah pemohon
B. Borang Pemohonan Agihan Zakat
C. Borang Maklumat Peribadi Asnaf Fakir Miskin (Seksyen A,B dan C)/ Borang Kemaskini Asnaf; dan
D. Dokumen Lampiran Utama
a. Salinan kad pengenalan pemohon - (wajib)
b. Salinan kad pengenalan suami / isteri / penjaga.
c. Salinan sijil kelahiran / kad pengenalan tanggungan pemohon
d. Salinan sijil nikah / pengesahan berkahwin
e. Salinan surat cerai / sijil kematian suami / isteri / surat pengesahan aduan ditinggalkan suami daripada Pejabat Agama Islam Daerah (PAID) - (jika
berkenaan )
f. Slip gaji pemohon atau pengesahan pendapatan pemohon dan isirumah
g. Dokumen pengesahan memeluk Islam (muallaf)
h. Maklumat bank terkini yang mengandungi: nama bank dan nama dan no akaun pemohon
i. Salinan kad Orang Kurang Upaya (OKU) (jika berkenaan ).
j. Salinan resit/ bil rawatan/ pembelian ubat/ peralatan/ kelengkapan (jika berkenaan);
k. Salinan resit bayaran taska/ transit atau Borang Pengesahan Jagaan Anak/ tanggungan (12 tahun ke bawah) (jika berkenaan);
l. Salinan penyata KWSP dan Tabung Haji terkini (jika ada)
E. Salinan Bil Utiliti (Api/Air/Cukai Pintu atau lain-lain) Untuk pengesahan alamat sekiranya alamat yang didaftarkan berlainan daripada kad
F. Salinan REKOD PEKERJAAN seperti berikut **(salah satu, jika berkenaan)
1) Surat Pemberhentian Kerja (jika ada.atau;)
2) Surat Pemotongan Gaji Bulanan (jika ada.atau;)
3) Surat Arahan Cuti Tanpa Gaji
PENTING***
Semua salinan dokumen lampiran perlu disahkan oleh Pegawai Gred A / Penghulu Mukim / Ketua Kampung / Nazir Masjid / Amil Kariah / Ketua Masyarakat / Pegawai LZS. - (mana
yang berkenaan)
** Wajib tandakan √ pada
PENTING: Bagi memudahkan kerja-kerja pemprosesan permohonan , dokumen perlulah disusun mengikut susunan senarai semak yang dilampirkan
dokumen yang dilampirkan

PENTING:
Sebelum melengkapkan maklumat anda, sila rujuk Notis Perlindungan Data Peribadi kami ("Notis"). Dengan memberikan data peribadi serta menandatangani borang ini,
anda menyatakan kebenaran dan persetujuan anda kepada kami terhadap terma-terma yang terkandung di dalam Notis tersebut. Notis tersebut boleh didapati di laman
web kami di www.zakatselangor.com.my atau di semua cawangan kami di seluruh Selangor.

PENGAKUAN PEMOHON (WAJIB DIISI)

NAMA PEMOHON:

NO KP / POLIS / TENTERA / PASSPORT PEMOHON (mana yang berkenaan)

Adakah anda (pemohon) mempunyai hubungan kekeluargaan dengan kakitangan Lembaga Zakat Selangor?
YA TIDAK **Jika YA sila nyatakan maklumat seperti dibawah. Jika melebihi seorang, boleh lampirkan borang tambahan.

NAMA KAKITANGAN:

JAWATAN: PEJABAT:

HUBUNGAN:

Dengan nama Allah S.W.T sesungguhnya saya (pemohon) sepeti di atas mengaku bahawa semua dokumen yang dilampirkan adalah benar dan Lembaga Zakat Selangor (MAIS) berhak
menolak permohonan saya ini sekiranya butiran dokumen yang diberikan adalah palsu.

………………………………………... …………………………………...
TANDATANGAN PEMOHON NO TELEFON PEMOHON TARIKH :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT LZS

NAMA KARIAH : STATUS TERIMAAN BORANG:

LENGKAP

CATATAN : TIDAK LENGKAP - KIV

** (Tidak perlu hantar ke HAB)

STATUS PEMOHON:
REKOD BARU
(Tiada rekod dalam Sistem CRM)

REKOD SEDIAADA
………………………………………............. (Ada rekod dalam Sistem CRM)
TANDATANGAN & COP EKSEKUTIF TARIKH :
 VERSI: 01/2019

AKUAN KONFLIK KEPENTINGAN

LEMBAGA ZAKAT SELANGOR (MAIS)
Bangunan Zakat Selangor, 3-0-1, Presint ALAMi, Pusat Perniagaan Worldwide 2,
Persiaran Akuatik, Seksyen 13, 40100 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan.
Tel: 03-8314 2222 . Faks: 03-8314 2233/2244 . http://www.zakatselangor.com.my . Talian Zakat Selangor: 1 300 88 4343

PENTING : Sebelum melengkapkan maklumat anda, sila rujuk Notis Perlindungan Data Peribadi kami (“Notis”). Dengan memberikan data peribadi
serta menandatangani borang ini, anda menyatakan kebenaran dan persetujuan anda kepada kami terhadap terma-terma yang terkandung di dalam
Notis tersebut. Notis tersebut boleh didapati di laman web kami di www.zakatselangor.com.my atau di semua cawangan kami di seluruh Selangor.

PENGAKUAN PEMOHON

Nama Pemohon :

No. K/P (baru)/Polis/Tentera/No. Pasport :

Adakah anda (pemohon) mempunyai hubungan kekeluargaan dengan kakitangan Lembaga Zakat Selangor (MAIS)?
Ya Tidak

Jika YA, sila nyatakan di bawah :

No. Nama Kakitangan Jawatan Pejabat Hubungan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Tarikh : Tandatangan Asnaf/Pemohon :

 Perhatian:
Borang ini hanya perlu disi oleh
pemohon/ibu bapa/penjaga yang
tidak mempunyai slip gaji sahaja.

BORANG PENGISYTIHARAN PENDAPATAN

PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT LZS (MAIS)

Nama dan Alamat Pemohon

Tarikh:

PENGAKUAN PENGESAHAN PENDAPATAN PEMOHON/IBU BAPA/PENJAGA

Dengan hormatnya, saya

no. kad pengenalan: dengan rasa penuh tanggungjawab
atas nama Allah s.w.t. memaklumkan bahawa sesungguhnya saya bekerja sebagai
(pekerjaan) . Anggaran pendapatan saya
sebulan ialah sekitar rm . Saya berjanji sekiranya saya
memberikan maklumat pendapatan palsu, maka pihak tuan berhak untuk menarik
balik bantuan atau menolak permohonan saya ini.

Saya yang benar,

Tandatangan Pemohon/Ibu bapa/penjaga No. Tel:

PENGESAHAN PENDAPATAN

Sesungguhnya saya mengesahkan bahawa segala keterangan yang diberikan oleh

pemohon adalah tepat dan benar.

Nama:
No Kad Pengenalan:
Jawatan:
No. Telefon: Tandatangan dan Cop Rasmi

Tarikh:

Firman Allah S.W.T yang bermaksud:

“Dan antara mereka ada yang mencelamu tentang (pembahagian) zakat, jika mereka diberi sebahagian daripadanya, mereka bersenang hati,
dan jika mereka tidak diberi sebahagian daripadanya, dengan serta merta mereka menjadi marah”
at-Taubah: 58
Sila rujuk bahagian belakang
Syarat-syarat mengisi borang pengisytiharan pendapatan

i) Pemohon yang mempunyai pekerjaan yang tidak tetap (kerja sambilan/petani/

kerja bergaji hari).

ii) Pemohon yang mempunyai pendapatan daripada SOCSO/PERKESO/lain-lain

badan kebajikan dan tiada pekerjaan tetap/sambilan.

iii) Pemohon yang menerima pendapatan daripada sumber-sumber pekerjaan yang

tidak mempunyai slip gaji seperti daripada komisyen, atau bonus jualan produk
dan lain yang seumpamanya.

iv) Para pelajar yang masih belum mempunyai pekerjaan, tetapi menerima biasiswa/
pinjaman perlu menjumlahkan pendapatan secara purata bulanan mengikut
anggaran yang sesuai.

v) Pemohon yang mempunyai pendapatan tetap dan mempunyai pendapatan

sampingan lain perlu menjumlahkan keseluruhan pendapatan di dalam borang
ini.

vi Pengesahan pendapatan boleh dibuat dengan mendapatkan tandatangan dan

cop daripada Penghulu Mukim/Ketua Penduduk/Ketua Kampung/Nazir Masjid/
Pegawai Gred A.

Catatan:

Pemohon tidak perlu mengisi borang ini sekiranya:

i) Merupakan asnaf fakir miskin yang sememangnya sangat dikenali oleh Pegawai
Lembaga Zakat Selangor (MAIS) pekerjaan dan punca pendapatannya.

ii) Pemohon yang dikategorikan sebagai kes-kes kecemasan dan bencana alam.

CERTIFIED TO ISO 9001: 2008

CERTIFIED TO ISO 9001: 2008

 PERCUMA

BORANG MAKLUMAT PERIBADI ASNAF FAKIR/MISKIN

LEMBAGA ZAKAT SELANGOR (MAIS)
Bangunan Zakat Selangor, 3-0-1, Presint ALAMi, Pusat Perniagaan Worldwide 2,
Persiaran Akuatik, Seksyen 13, 40100 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan.
Tel: 03-8314 2222 . Faks: 03-8314 2233/2244 . http://www.zakatselangor.com.my . Talian Zakat Selangor: 1 300 88 4343

SEKSYEN A SILA (√) PADA YANG BERKENAAN

1. MAKLUMAT PENDAFTARAN ASNAF (KETUA KELUARGA) (*ruangan mandatori WAJIB diisi)

Nama Pemohon*

Jenis Pengenalan* MyKad/MyKid/No. Kad Polis/Tentera

Bangsa* Melayu Cina India Lain-lain : ________________________________________________

Bersekolah Ya Tidak

Peringkat Rendah Sijil Lain-Lain, (Sila Nyatakan) :

SRP/PMR Diploma _______________________________________________
Pendidikan Tertinggi*
SPM Ijazah
_______________________________________________
STPM

2. MAKLUMAT KESIHATAN

Sihat Sakit Kronik OKU Uzur

Keadaan Kesihatan: Kesempurnaan Fizikal*: Keadaan Kesihatan:

Terlantar Sempurna Terlantar
Tidak Terlantar Cacat Mental Tidak Terlantar
Cacat Fizikal

Kos Penjagaan: Sebab Kecacatan Kos Penjagaan:

Berbayar (Jika Cacat): Berbayar
Tahap Kesihatan* Tidak berbayar Sejak Lahir Tidak berbayar
Musibah
Tahap Kecacatan:
Terlantar
Tidak Terlantar
Jumlah Perbelanjaan Bulanan Jumlah Perbelanjaan Bulanan Jumlah Perbelanjaan Bulanan
(RM)*: (RM)*: (RM)*:

3. MAKLUMAT KEDIAMAN/TEMPAT TINGGAL

Milik Sendiri Tidak Berbayar Tumpang Rumah Ibu/Bapa/Mertua

Milik Sendiri Berbayar Pusaka

Status Kediaman/Tempat Tinggal Sewa Sumbangan LZS/PPRT/RISDA

Kuarters Majikan Lain-Lain, (Sila Nyatakan) : __________________

_______________________________________

* Ruangan yang WAJIB diisi

 Milik Sendiri Menumpang/Sewa/Pajak Daripada Orang Lain
Tanah Wakaf Tanah Keluarga
Tapak Rumah
Tanah Kerajaan/Persendirian/Setinggan (Izin) Lain-Lain, (Sila Nyatakan): _______________________
Kebenaran Menduduki Sementara (TOL) ___________________________________________

Kos Rendah Pangsapuri/Flat

Kos Sederhana Teres
Jenis Rumah Lain-Lain, (Sila Nyatakan) : ______________________
___________________________________________

Batu Separa Batu

Binaan Rumah Kayu Lain-Lain, (Sila Nyatakan) : ______________________
___________________________________________

Keadaan Kediaman Baik/Sempurna Uzur Separa Uzur

Bekalan Air Ada Tiada Anggaran Bil (Sebulan) RM

Kemudahan Asas Bekalan Elektrik Ada Tiada Anggaran Bil (Sebulan) RM)

Bil Penyelenggaraan Ada Tiada Anggaran Bil (Sebulan) RM)

4. KEMAHIRAN

Nelayan/Penternakan/Pertanian Pertukangan
Menjahit/Kraftangan/Memasak/Mengasuh Perniagaan
Perkhidmatan Lain-Lain, (Sila Nyatakan) : _________________________________
______________________________________________________

5. MAKLUMAT PINJAMAN HARTA

Nama Institusi/Individu Pemberi Pinjaman

Jenis Pinjaman, (Sila Nyatakan) : __________________________________________________________________________________________________________________

Amaun Bayaran Bulanan (RM)*

Jumlah Keseluruhan Perbelanjaan (RM)*

Tahun Mula Pinjaman Tahun Akhir Pinjaman

6. MAKLUMAT PEMILIKAN

ASET CAIR : Jumlah wang simpanan* (Sila sertakan penyata bank terkini) : RM
Emas : gram
Saham : RM

ASET TIDAK CAIR : Kenderaan (Nyatakan Unit) : Basikal Kereta Motosikal Van/Lori
Rumah/Kedai : unit
Tanah/Sawah : ekar

* Ruangan yang WAJIB diisi

PERCUMA

BORANG MAKLUMAT PERIBADI TANGGUNGAN FAKIR/MISKIN

SEKSYEN B SILA (√) PADA YANG BERKENAAN

1. MAKLUMAT PERIBADI TANGGUNGAN (*Ruangan WAJIB diisi)

Pasangan Pemohon Bapa Bapa Mertua

Isteri Kedua Ibu Ibu Mertua
Isteri Ketiga Kakak Lain-lain, (Sila Nyatakan) :
Hubungan dengan Pemohon/Asnaf __________________________
Isteri Keempat Adik
Ipar Anak __________________________

Abang Cucu __________________________

Nama

MyKad/MyKid* :
Jenis Pengenalan No. K/P/Polis/Tentera/No. Pasport :
No. Sijil Beranak :

ID Luar Negara (Jika Berkenaan) Negara : _____________________________________ Jantina: Lelaki Perempuan

Tarikh Lahir

Tempat Lahir

Bangsa Melayu Cina India Lain-lain, (Sila Nyatakan) : ____________________

Berkahwin Bujang Janda

Status Perkahwinan
Ibu Tinggal Duda Balu

Tarikh Masuk Islam

Malaysia
Warganegara Bukan Warganegara
Lain-Lain, (Sila Nyatakan) : ___________________________________________________________________

Tempoh Menetap Di Selangor Tahun No. Telefon/Telefon Bimbit

Nama Pemegang Akaun :

Bank : No. Akaun Bank :

Cara Pembayaran : Akaun Cek Tunai, Nyatakan Sebab: Uzur/Sakit Muflis Di Senarai Hitam

2. PENDIDIKAN

Bersekolah Ya Tidak

Peringkat Rendah Sijil Lain-Lain, (Sila Nyatakan) :

SRP/PMR Diploma _______________________________________________
Pendidikan Tertinggi*
SPM Ijazah
_______________________________________________
STPM
Pra Sekolah Sekolah Rendah Kebangsaan dan Agama
Sekolah Rendah Kebangsaan IPTA/IPTS
Jenis Sekolah
Sekolah Menengah Kebangsaan Maahad Tahfiz
Sekolah Menengah Agama
 Nama Sekolah

Alamat
Nama dan Alamat Sekolah/Institusi
(SEK.MEN/SRK/IPTA/IPTS)

Daerah
Negeri Poskod

Nama Sekolah

Alamat
Nama dan Alamat Sekolah/Institusi
(SRA/KAFA)

Daerah
Negeri Poskod

Tinggal Bersama Keluarga Ya Tidak Asrama

3. KESIHATAN

Sihat Sakit Kronik OKU Uzur

Keadaan Kesihatan : Kesempurnaan Fizikal : Keadaan Kesihatan :

Terlantar Sempurna Terlantar
Tidak Terlantar Cacat Mental Tidak Terlantar
Cacat Fizikal

Kos Penjagaan : Sebab Kecacatan Kos Penjagaan :

Berbayar (Jika Cacat) : Berbayar
Tahap Kesihatan* Tidak berbayar Sejak Lahir Tidak berbayar
Musibah
Tahap Kecacatan:
Terlantar
Tidak Terlantar
Jumlah Perbelanjaan Bulanan Jumlah Perbelanjaan Bulanan Jumlah Perbelanjaan Bulanan
(RM)*: (RM)*: (RM)*:

4. KEMAHIRAN

Nelayan/Penternakan/Pertanian ** Pertukangan
Menjahit/Kraftangan/Memasak/Mengasuh ** Perniagaan
Perkhidmatan Lain-Lain, (Sila Nyatakan) : ________________________________

** (Sila potong mana yang tidak berkenaan)

5. MAKLUMAT PEKERJAAN

Pekerjaan : Bekerja, Nyatakan Jawatan : _______________________________ Nama Majikan :

Tidak Bekerja, Sila Nyatakan : ______________________________

Sektor : Kerajaan Swasta Badan Berkanun

Kerja Sendiri, Sila Nyatakan : ______________________________ No. Tel. Majikan :

Alamat Majikan

Bandar Poskod
Daerah Negeri
Jawatan
Negara

Status Jawatan Tetap Kontrak Sementara

PERCUMA

BORANG MAKLUMAT PERIBADI ASNAF FAKIR/MISKIN

SEKSYEN C SILA (√) PADA YANG BERKENAAN

PENTING : Sebelum melengkapkan maklumat anda, sila rujuk Notis Perlindungan Data Peribadi kami (“Notis”). Dengan memberikan data peribadi
serta menandatangani borang ini, anda menyatakan kebenaran dan persetujuan anda kepada kami terhadap terma-terma yang terkandung di dalam
Notis tersebut. Notis tersebut boleh didapati di laman web kami di www.zakatselangor.com.my atau di semua cawangan kami di seluruh Selangor.

1. PENGESAHAN PENGAKUAN

Pengakuan Dengan nama Allah S.W.T. sesungguhnya saya ______________________________________________________ mengaku

(Ketua Keluarga/pasangan bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan LEMBAGA ZAKAT SELANGOR (MAIS) berhak menolak
sahaja) permohonan saya ini sekiranya butiran yang diberikan adalah tidak benar.

No. Kad Pengenalan :

Tarikh :

Tandatangan/Cop :

2. MAKLUMAT SIASATAN

Siasatan Oleh

Status Siasatan

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
Catatan Siasatan
____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Tarikh Siasatan

3. STATUS KELAYAKAN

Nama Eksekutif LZS

No. Kakitangan

Status Kelayakan Layak Tidak Layak Tarikh Diluluskan :

____________________________________________________________________________________________________

Ulasan ____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Tandatangan/Cop