SURAT PERNYATAAN PENDIDIKAN

TIDAK MENGGANGGU TUGAS DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tri Josih Pebriani,S.Tr.Keb

NIP : 199002192012122001
Pangkat / Gol Ruang : Penata / III.c
Unit Kerja : Dinas Kesehatan
Alamat : Jl Sepakat 1, Kelurahan Sukaraja Kec Prabumulih Selatan Kota Prabumulih

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pendidikan yang Saya ikuti pada :
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA PALEMBANG PROGRAM STUDI
MAGISTER KESEHATAN MASYARAKAT tidak akan mengganggu tugas dinas sehari – hari.
Demikianlah surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya berkaitan dengan permohonan
pengajuan Izin Belajar dan apabila di kemudian hari ternyata tidak benar, maka Saya bersedia dituntut
sesuai dengan hukum dan ketentuan yang berlaku.

Tebing Tinggi,
Yang Membuat Pernyataan,

Tri Josih Pebriani,S.Tr.Keb

NIP 199002192012122001
 SURAT PERNYATAAN PROGRAM STUDI
SESUAI DENGAN TUGAS POKOK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tri Josih Pebriani,S.Tr.Keb

NIP : 199002192012122001
Pangkat / Gol Ruang : Penata / III.c
Unit Kerja : Dinas Kesehatan
Alamat : Jl Sepakat 1, Kelurahan Sukaraja Kec Prabumulih Selatan Kota Prabumulih

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pendidikan yang Saya ikuti pada :
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA PALEMBANG PROGRAM STUDI
MAGISTER KESEHATAN MASYARAKAT berhubungan dengan tugas pokok Saya sehari – hari
di tempat Saya bekerja.
Demikianlah surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya berkaitan dengan permohonan
pengajuan Izin Belajar dan apabila di kemudian hari ternyata tidak benar, maka Saya bersedia dituntut
sesuai dengan hukum dan ketentuan yang berlaku.

Tebing Tinggi,
Yang Membuat Pernyataan,

Tri Josih Pebriani,S.Tr.Keb

NIP 199002192012122001
 SURAT PERNYATAAN PENDIDIKAN KELAS REGULER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tri Josih Pebriani,S.Tr.Keb

NIP : 199002192012122001
Pangkat / Gol Ruang : Penata / III.c
Unit Kerja : Dinas Kesehatan
Alamat : Jl Sepakat 1, Kelurahan Sukaraja Kec Prabumulih Selatan Kota Prabumulih

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pendidikan yang Saya ikuti pada :
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA PALEMBANG PROGRAM STUDI
MAGISTER KESEHATAN MASYARAKAT adalah benar merupakan Program Kelas Reguler.
Demikianlah surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya berkaitan dengan permohonan
pengajuan Izin Belajar dan apabila di kemudian hari ternyata tidak benar, maka Saya bersedia dituntut
sesuai dengan hukum dan ketentuan yang berlaku.

Tebing Tinggi,
Yang Membuat Pernyataan,

Tri Josih Pebriani,S.Tr.Keb

NIP 199002192012122001
 SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT
UNTUK PENYESUAIAN IJAZAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tri Josih Pebriani,S.Tr.Keb

NIP : 199002192012122001
Pangkat / Gol Ruang : Penata / III.c
Unit Kerja : Dinas Kesehatan
Alamat : Jl Sepakat 1, Kelurahan Sukaraja Kec Prabumulih Selatan Kota Prabumulih

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan menuntut penyesuaian
Ijazah kepada Pemerintah Kabupaten Empat Lawang, setelah Saya selesai mengikuti pendidikan di
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA PALEMBANG PROGRAM STUDI
MAGISTER KESEHATAN MASYARAKAT.
Demikianlah surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya berkaitan dengan permohonan
pengajuan Izin Belajar dan apabila di kemudian hari ternyata tidak benar, maka Saya bersedia dituntut
sesuai dengan hukum dan ketentuan yang berlaku.

Tebing Tinggi,
Yang Membuat Pernyataan,

Tri Josih Pebriani,S.Tr.Keb

NIP 199002192012122001
 SURAT PERNYATAAN SANGGUP BIAYA SENDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tri Josih Pebriani,S.Tr.Keb

NIP : 199002192012122001
Pangkat / Gol Ruang : Penata / III.c
Unit Kerja : Dinas Kesehatan
Alamat : Jl Sepakat 1, Kelurahan Sukaraja Kec Prabumulih Selatan Kota Prabumulih

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa selama saya mengikuti pendidikan di
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA PALEMBANG PROGRAM STUDI
MAGISTER KESEHATAN MASYARAKAT saya tidak akan menuntut biaya dari instansi tempat
saya bertugas atau dari Pemerintah Kabupaten empat Lawang. Adapun biaya yang berhubungan
dengan hal tersebut di atas akan saya tanggung sendiri.
Demikianlah surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya berkaitan dengan permohonan
pengajuan Izin Belajar dan apabila di kemudian hari ternyata tidak benar, maka Saya bersedia dituntut
sesuai dengan hukum dan ketentuan yang berlaku.

Tebing Tinggi,
Yang Membuat Pernyataan,

Tri Josih Pebriani,S.Tr.Keb

NIP 199002192012122001
 SURAT PERNYATAAN PENDIDIKAN REGULER
TIDAK MENGGANGGU JAM KERJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Hepy Safriani, SKM., M.Kes

NIP : 197203261992032004
Pangkat / Gol Ruang : Pembina/ IV.a
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Empat Lawang
Menyatakan bahwa :
Nama : Tri Josih Pebriani,S.Tr.Keb
NIP : 199002192012122001
Pangkat / Gol Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Administrasi Kesehatan Ahli Muda

Memang benar yang bersangkutan sedang mengikuti pendidikan MAGISTER KESEHATAN

MASYARAKAT jurusannya sesuai tugas pokok dengan mengikuti perkuliahan secara reguler di
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA PALEMBANG dan selama yang
bersangkutan mengikuti perkuliahan tidak akan mengganggu ketentuan jam kerja sebagaimana yang
telah ditetapkan.
Demikianlah surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini tidak benar
saya bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yangg berlaku.

Tebing tinggi,
Yang Membuat Pernyataan,

Hj. HEPY SAFRIANI, SKM., M.Kes

NIP.197203261992032004