PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS SOSIAL
Jl. Langko No. 57 Mataram, Kode Pos : 81325Telp. (0370)638428 Fax. 625896
website : http://sosial.ntbprov.go.id, email : sosial@ntbprov.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :/ II.1/Dinsos

Pada hari ini Senin Tanggal Sepuluh bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang
bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : Mulyadi
NIP : 197902142014061002
Jabatan : Petugas Logistik / Gudang Dinas Sosial Prov. NTB
Alamat : Jln. Langko No. 57 Mataram – Nusa Tenggara Barat

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Sosial Provinsi Nusa Tenggara Barat,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ;

2. Nama : Muhammad Faizul, QH

NIP :-
Jabatan : Kepala Lingkungan Reban Tebu Utara
Alamat : Reban Tebu Utara Kelurahan Sandubaya Kecamatan Selong

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama warga Desa/Kelurahan Sandubaya Kabupaten
Lombok Timur, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ;
Bahwa pada hari dan tanggal tersebut diatas PIHAK PERTAMA telah menyerahkan paket bantuan
kebutuhan pokok (sembako) untuk masyarakat terdampak bencana alam Tahun 2021 sebanyak 20 (Dua
Puluh) Paket dalam keadaan baik dan lengkap kepada PIHAK KEDUA, selanjutnya PIHAK KEDUA
menyatakan menerima penyerahan paket bantuan tersebut, dengan rincian sebagai berikut :

No Jenis Barang Merk / Spesifikasi Vol Satuan Ket

1 Beras C4 Medium 100 Kg

2 Mie instan Sedap Kuah 300 Bungkus
3 Gula Gula Lokal Kualitas Baik 20 Kg
4 Kopi ABC susu 200 Sachet

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya
Mataram, 10 Mei 2021
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang menyerahkan,
Petugas Logistik / Gudang

Muhammad Faizul, QH Mulyadi

NIP. 197902142014061002
Mengetahui :
Kepala Dinas Sosial Provinsi NTB

H. Ahsanul Khalik, S.Sos,M.H

NIP. 197012311998031069
 DAFTAR PENERIMA PAKET SEMBAKO WARGA BENCANA ALAM

Tanggal : 10 Mei 2021

Lokasi : Reban Tebu Utara
TANDA
NO NAMA ALAMAT NIK
TANGAN
1 Su’abatul Aslamiyah Reban Tebu 5203074104870007
2 Ahmad Masruri Reban Tebu 5203071001900006
3 M. Zainul Arifin Reban Tebu 5203071804680002
4 Muhaini Astuti Reban Tebu 5203014508890003
5 Shohibul Ihsani Reban Tebu 5203072111870003
6 Samsul Hidayat Reban Tebu 5203071908930007
7 Holilulloh Reban Tebu 5203070707770009
8 M. Jailani Reban Tebu 5203073112800166
9 Muh. Riadi Reban Tebu 5203073112770080
10 Hairul Bariah Reban Tebu 5203077112770109
11 Zuhrotul Jannah Reban Tebu 5203075201840013
12 Samsul Reban Tebu 5203070107650880
13 Ahmad Reban Tebu 5203073112720098
14 Marzuki Reban Tebu 5203073112560069
15 Rosidi Reban Tebu 5203073112750434
16 A.nurjannah Reban Tebu 5203073112570181
17 Sapiun Reban Tebu 5203074112410003
18 Senim Reban Tebu 5203075011400001
19 Tuhriah Reban Tebu 5203077012550020
20 Ahmad Zaini Reban Tebu 5203073112520141

Mataram, 10 Mei 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang menyerahkan,
Petugas Logistik / Gudang

Muhammad Faizul, QH Mulyadi

NIP. 197902142014061002

Mengetahui :
Kepala Dinas Sosial Provinsi NTB

H. Ahsanul Khalik, S.Sos,M.H

NIP. 197012311998031069