1 Dokumen Standar Pelayanan PKM Sumobito 2021

STANDAR PELAYANAN PUBLIK
BLUD PUSKESMAS SUMOBITO
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
TAHUN 2021
KATA PENGANTAR
Standar Pelayanan bertujuan untuk memberikan panduan tentang pelayanan yang

harus dilaksanakan untuk memenuhi hak-hak masyarakat dalam memperoleh pelayanan
publik secara maksimal serta mewujudkan partisipasi dan ketaatan masyarakat dalam
meningkatkan kualitas pelayanan publik,.
BLUD Puskesmas Sumobito sebagai penyelenggara pelayanan publik wajib

menyusun, menetapkan dan menerapkan Standar Pelayanan serta menetapkan Maklumat
Pelayanan dengan memperhatikan kemampuan penyelenggara, kebutuhan masyarakat dan
kondisi lingkungan.
Tim penyusun menyadari banyaknya kekurangan dalam penyusunan standar

pelayanan ini, sehingga mmasukan dan saran dari berbagai pihak akan sangat
diharapkan demi kelengkapan standar pelayanan ini. Semoga Standar pelayanan ini dapat
memberikan manfaat maksimal bagi masyarakat, khususnya pelaksana pelayanan public di
BLUD Puskesmas Sumobito.
Sumobito, 13 Januari 2021

KEPALA BLUD PUSKESMAS SUMOBITO
dr. HEXAWAN TJAHJA WIDADA, MKP

Pembina Tk.I
NIP. 197106082002121006
STANDAR PELAYANAN BLUD PUSKESMAS SUMOBITO TAHUN 2021 2

BAB 1
PENDAHULUAN
Dalam kerangka konsep pencapaian tujuan pembangunan nasional yaitu
mewujudkan masyarakat yang adil dan makmur baik material maupun spiritual, memerlukan
kerjasama antara masyarakat sebagai pelaku utama pembangunan dan pemerintan yang
berkewajiban membimbing, mengarahkan serta menciptakan suasana yang mendukung.
Keberhasilan organisasi pemerintah dalam mengemban tugas-tugas pemerintah
sangat menentukan pencapaian tujuan pembangunan nasional. Keberhasilan organisasi
pemerintah dalam melaksanakan tugasnya sangat tergantung pada pola penyelenggaraan,
dukungan sumber daya manusia dan kelembagaan.
Pelayanan publik di bidang kesehatan merupakan salah satu hal penting yang
harus dipikirkan dan direncanakan secara matang sebab akan berhubungan langsung
dengan kesejahteraan rakyat. Memperbaiki kesejahteraan rakyat secara tidak langsung
akan meningkatkan produktifitas kerja sumber daya manusia (SDM) dalam suatu negara
yang pada akhirnya akan mempercepat pencapaian tujuan pembangunan nasional seperti
yang disampaikan di atas.
Sesuai dengan amanat UUD 1945 pasal 28 H ayat 1, bahwa : “Setiap orang berhak
hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang
baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan.” Pemerintah berkewajiban
mewujudkan bunyi pasal tersebut dengan harapan seluruh lapisan masyarakat Indonesia
dapat merasakan pelayanan publik bidang kesehatan yang sesuai dengan harapan mereka.
Disamping masih kurangnya pemahaman masyarakat tentang mekanisme maupun
prosedur pelayanan publik yang kini sedang diterapkan di Indonesia, beberapa hal yang
telah disampaikan di atas, maka pemerintah memandang perlu untuk mendorong
penyelenggara pelayanan publik menyusun Standar Pelayanan Publik.
Sebagai salah satu penyelenggara pelayanan publik di bidang kesehatan, BLUD
Puskesmas Sumobito menetapkan visi dan misi sebagai berikut:

VISI : Selaras dengan Visi Bupati Jombang yaitu : “Bersama Mewujudkan Jombang
yang Berkarakter dan Berdaya Saing”
MISI : Selaras dengan Misi Bupati Jombang yang ke-2 yaitu : “Mewujudkan Masyarakat
Jombang Yang Berkualitas, Religius dan Berbudaya”.
Visi dan misi tersebut di atas diharapkan dapat diwujudkan dalam bentuk pelayanan
publik bidang kesehatan yang lebih baik, berkualitas dan berkeadilan sesuai standar yang
telah ditetapkan.
Standar pelayanan publik yang telah disusun, ditetapkan dan diterapkan oleh BLUD
Puskesmas Sumobito yang meliputi pelayanan administrasi dan teknis kesehatan baik
upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif diharapkan mampu memenuhi kebutuhan
dan harapan penerima layanan maupun sebagai upaya pelaksanaan amanat peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

BAB 2
ANALISIA SITUASI
2.1 DATA UMUM

a. Wilayah kerja Puskesmas Sumobito
Berikut peta wilayah kerja Puskesmas Sumobito beserta seluruh fasilitas
pelayanan kesehatan yang ada (jaringan puskesmas dan jejaring fasyankes).
Puskesmas Sumobito terletak di Wilayah Kecamatan Sumobito dan berada di tepi

Jalan Raya Sumobito yang berjarak 14 km dari Kota Jombang. Dengan Luas wilayah
kerja 26 km². Wilayah kerja Puskesmas Sumobito juga meliputi 11 Desa/kelurahan dari
21 desa yang berada di Wilayah Kecamatan Sumobito yaitu desa Sumobito, Desa Curah
Malang, Desa Budug Sidorejo, Desa Kendalsari, Desa Talun Kidul, Desa Madyopuro,
Desa Segodorejo, Desa Sebani, Desa Bakalan, Desa Mentoro dan Desa Gedangan..
Daerah di Wilayah kerja Puskesmas Sumobito adalah dataran rendah dan
merupakan kawasan industri/ agraris, karena di beberapa desa terdapat sentra produksi
dan pertanian, Industri sedang dan Industri besar dan lain sebagainya. Sehingga
mempunyai resiko terjadinya kecelakaan baik lalu lintas maupun kecelakaan akibat kerja,
KLB atau penyebaran penyakit yang dapat diakibatkan dari faktor migrasi penduduk serta
dapat juga disebabkan vektor serangga dan nyamuk.

Kecamatan Sumobito dibagi menjadi 2 wilayah kerja Puskesmas, yaitu Puskesmas
Sumobito dan Puskesmas Jogoloyo, adapun batas-batas wilayah kerja Puskesmas
Sumobito adalah :
1. Sebelah Barat : Wilker Puskesmas Jogoloyo
2. Sebelah Utara : Wilker Puskesmas Blimbing Kesamben
3. Sebelah Timur : Kecamatan Trowulan, Kabupaten Mojokerto
4. Sebelah Selatan : Wilker Puskesmas Jogoloyo
b. Data Penduduk dan Sasaran Program

Tabel 2.1 Estimasi jumlah penduduk di wilayah kerja Puskesmas Sumobito
JMLH BAY BALITA
BU BUL
DESA PENDU NEO I
MIL IN 0-6 6-11 12-59 0-59
DUK
Sumobito 4.847 82 78 65 65 3 78 310 411
Curah malang 7.000 107 102 97 97 10 100 428 562
Budugsidorejo 3.976 62 59 55 55 11 59 243 338
Kendalsari 3.830 65 62 65 65 11 61 231 318
Talun Kidul 2.461 42 40 39 39 3 41 149 229
Madyopuro 2.087 33 31 29 29 9 32 126 179
Segodorejo 5.391 101 97 97 97 7 95 330 436
Sebani 4.063 70 67 64 64 11 67 247 360
Bakalan 2.945 47 45 59 59 21 44 179 244
Mentoro 2.567 41 40 40 40 3 39 173 213
Gedangan 2.805 44 43 41 41 7 42 156 244
JUMLAH 41.971 694 664 651 651 96 658 2.571 3.533
Sumber Data : Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang Tahun 2021
Tabel 2.2 Data Penduduk dan KK Miskin
Jumlah Penduduk KK
No Desa Jumlah KK
Miskin
Laki-laki Perempuan Jumlah
1 Sumobito 1.705 2.455 2.392 4.847 53
2 Curah malang 2.305 1.323 1.482 2.805 518
3 Budugsidorejo 1.442 3.551 3.449 7.000 550
4 Kendalsari 1.967 2.011 1.964 3.976 135
5 Talun Kidul 1.428 1.924 1.906 3.830 180
6 Madyopuro 869 1.221 1.240 2.461 745
7 Segodorejo 765 1.085 1.002 2.087 950
8 Sebani 984 2.721 2.670 5.391 482
9 Bakalan 1.397 2.051 2.012 4.063 256
10 Mentoro 1.003 1.492 1.453 2.945 130
11 Gedangan 904 1.246 1.321 2.567 306
Jumlah 14.769 21.081 20.891 41.971 4305
Sumber Data : Data di Desa di wilayah kerja Puskesmas Sumobito Tahun 2020

Tabel 2.3 Sasaran Program Penduduk rentan di wilayah Puskesmas Sumobito
No Desa SASARAN PROGRAM
Jumlah WUS BU BU BU NEO 0-6 bl 6-11 12-59
Penduduk MIL LIN FAS bln bln
1 Sumobito 4.847 868 82 78 65 65 3 78 310
2 Curah malang 2.805 713 107 102 97 97 10 100 428
3 Budugsidorejo 7.000 1251 62 59 56 56 11 59 243
4 Kendalsari 3.976 691 65 62 64 64 11 61 231
5 Talun Kidul 3.830 450 42 40 39 39 3 41 149
6 Madyopuro 2.461 364 33 31 29 29 9 32 126
7 Segodorejo 2.087 969 101 97 96 96 7 95 330
8 Sebani 5.391 730 70 67 65 65 11 67 247
9 Bakalan 4.063 527 47 45 59 59 21 44 179
10 Mentoro 2.945 479 41 40 40 40 3 39 173
11 Gedangan 2.567 537 44 43 41 41 7 42 156
Jumlah 41.971 7579 694 664 651 651 96 658 2.571
Sumber Data : Laporan program KIA Puskesmas SumobitoTahun 2021
Tabel 2.4 Data Penduduk berdasarkan tingkat Pendidikan di wilayah Puskesmas

Sumobito
Jumlah
NO Variabel %
L P L+P
1 Penduduk Berumur 15 Tahun ke atas 16.054 16.194 32.248
2 Penduduk Berumur 15 Tahun ke atas Yang 8.254 11.325 19.579 60,71
melek huruf
3 Persentase Pendidikan tertinggi yang
ditamatkan
a. Tidak Sekolah 1.245 2.597 3.842 11,91
b. SD/MI 5.423 4.311 9.734 30,18
c. SMP/ Mts 5.364 3.941 9.305 28,85
d. SMA/MA/SMK 5.138 3.072 8.210 25,46
e. Sekolah Menengan Kejuruan
f. Diploma I / Diploma II 95 113 208 0,65
g. Akademi / Diploma III 237 180 417 1,29
h. Universitas/Diploma IV 215 322 537 1,67
i. S2/S3 (Master/ Doktor) 42 34 76 0,24
Sumber Data : Data di Desa di wilayah kerja Puskesmas Sumobito Tahun 2021
c. Fasilitas pelayanan kesehatan di Puskesmas Sumobito

Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Sumobito, diantaranya:
1. Loket Pendaftaran
2. Pemeriksaan Umum
3. Poli Lansia
4. Poli KIA
5. Imunisasi
6. Poli Gigi
7. Laboratorium
8. Konsultasi Gizi
9. Ruang Obat
10. Unit Gawat Darurat
11. Rawat Inap
12. Ruang Bersalin
13. Rawat Inap Kebidanan (RIK)

ALUR PELAYANAN
RAWAT JALAN DAN IGD BLUD PUSKESMAS SUMOBITO
INPUT PROSES PELAYANAN OUTPUT

PASIE BP GIGI
N
RUJUKAN RS
BP UMUM
R. PEMERIKSAAN
DOKUMEN PENDAFTARAN POL
I
MTBS PENUNJANG :
- LAB
KIA/KB
IGD GIZI
PERAWATAN
PONED
PASIEN
APOTIK
PULANG
: ALUR
d. Sarana Penunjang
Tabel 2.6 Data Sarana Penunjang di Puskesmas Sumobito Kabupaten JombangTahun 2021
JUMLAH SEKOLAH JUMLAH FASILITAS KESEHATAN

Desa Luas Jarak ke Waktu
Desa Jumlah
No Desa Gondok Wilayah Puskesmas tempuh ke
Tertinggal KK TK PON- Pus- Pos- BP BP/RS
Endemik (km²) (km) Puskesmas SD MI SMP/Mts SLTA/MA Polindes Dr. Bidan
TREN tu bindu Desa Swasta
1 Sumobito - - 264.970 1 3 1.705 4 3 1 2 3 0 1 2 1

Curah
2 - - 178.675 4 5 2.305 1 3 1 0 0 0 1 1 1
Malang
Budug
3 - - 130.840 5 5 1.442 1 1 1 1 0 0 1 1
sidorejo
4 Kendalsari - - 360.000 5 6 1.967 2 2 1 1 0 0 1 1
5 Talun Kidul - - 374.365 2 3 1.428 2 3 0 0 0 0 1 1
6 Madiopuro - - 175.516 3 3 869 1 1 0 0 0 0 1 1
7 Segodorejo - - 39.012 2 3 765 2 2 0 2 0 0 1 1
8 Sebani - - 159.716 4 4 984 2 1 1 0 0 0 1 1
9 Bakalan - - 482.433 5 5 1.397 2 2 1 0 0 0 1 1
10 Mentoro - - 50.225 5 5 1.003 3 2 1 1 1 0 1 1 1
11 Gedangan - - 189.995 6 7 904 3 2 1 1 0 0 1 1 1
14.769 23 22 8 8 4 1 2 11 9
Sumber data : Data di Desa di Wilayah Kerja Puskesmas Sumobito Tahun 2021

Tabel 2.7 Sarana Sanitasi dasar yang ada di wilayah Puskesmas Sumobito
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
No Desa KK
Rumah SAB JAGA TPS SPAL
1 Sumobito 1211 993 1.199 1210 9 10
2 Curah malang 2344 1922 2.321 2234 5 12
3 Budugsidorejo 1089 893 1.078 989 4 5
4 Kendalsari 1378 1129 1.364 1368 4 7
5 Talun Kidul 784 642 777 781 5 3
6 Madyopuro 640 525 634 634 6 6
7 Segodorejo 1792 1470 1.774 1776 8 7
8 Sebani 850 697 842 845 8 3
9 Bakalan 823 675 810 810 9 5
10 Mentoro 878 720 869 870 7 5
11 Gedangan 752 611 747 752 9 3
Jumlah 12541 10277 12.415 12269 74 66
Sumber Data : Laporan program Kesehatan Lingkungan Puskesmas Sumobito Tahun
2021
2.2 Data Sumber Daya

a. Data SDM Puskesmas
Data SDM Puskesmas disajikan dalam bentuk klasifikasi berdasar Kualifikasi
Pegawai, Jenis Profesi, Tugas dan Fungsi, serta Kompetensi.
Tabel 2.8 Data SDM berdasar Kualifikasi Kepegawaian
TENAGA ASN NON ASN MANDIRI Jml
Dokter 2 2 0 4
Dokter gigi 1 0 0 1
Perawat 8 13 0 21
Bidan 18 13 3 34
Perawat Gigi 1 0 0 1
Lab 1 2 0 3
Farmasi 1 0 0 1
Nutrisionis 1 1 0 2
Kesling 1 1 0 2
Promkes 0 1 0 1
Akuntan 0 1 0 1
Staff Admin/lain 2 12 0 14
36 46 3 85
Sumber: Data Kepegawaian BLUD Puskesmas Sumobito Tahun 2021

Tabel 2.9 Data SDM berdasar Kualifikasi dan Jenis Profesi
No Jenis Tenaga Jml Status Kepegawaian Keterangan
1 Dokter umum 4 2 ASN/pegawai tetap Praktek setiap hari dan jam kerja
1 kontrak BLUD Praktek setiap hari Rabu dan Kamis
1 kontrak BLUD Praktek setiap hari Selasa dan Jum'at
2 Dokter gigi 1 ASN Praktek setiap hari dan jam kerja
3 Perawat Gigi 1 ASN Pelayanan setiap hari dan jam kerja
4 Perawat 21 8 ASN 4 orang di Poli Umum
13 kontrak BLUD 1 orang di Poli Lansia
2 orang di Pustu
1 orang di Ponkesdes
13 orang di UGD, terbagi dalam 3 shift
a. Shift 1 : 07.00 - 14.00 wib 5-6 org
b. Shift 2 : 14.00 - 20.00 wib 3 org
c. Shift 3 : 20.00 - 07.00 wib 3 org
5 Bidan 34 18 ASN 22 orang bidan di desa
13 kontrak BLUD 6 orang bidan di pelayanan KIA-KB
6 orang di PONED, terbagi dalam 3
3 bidan mandiri shift:
a. Shift 1 : 07.00 - 14.00 wib 3 org
b. Shift 2 : 14.00 - 20.00 wib 3 org
c. Shift 3 : 20.00 - 07.00 wib 3 org
6 Laboratorium 3 1 ASN Terbagi dalam 2 shift* :

2 kontrak BLUD a. Shift 1 : 07.00-12.00 wib 2 org
b. Shift 2 : 16.00 - 20.00 wib 1 org
*selama pandemi semua petugas di
shift 1
7 Farmasi (AA) 1 1 ASN
8 Nutrisionis 2 1 ASN 1 orang di pelayanan rawat jalan
1 kontrak BLUD 1 orang di pelayanan rawat inap
9 Kesehatan 2 1 ASN 1 orang di UKP
Lingkungan
1 kontrak BLUD 1 orang di UKM
10 Promosi Kesehatan 1 1 kontrak BLUD Pelayanan UKM maupun UKP
11 Akuntan 1 1 kontrak BLUD Kegiatan keakuntansian dan SPJ
keuangan
12 Tenaga Penunjang 14 2 ASN 2 orang di Ketatausahaan
4 orang di Loket Pendaftaran dan
12 kontrak BLUD Rekam Medis
3 orang administrasi UGD-Rawat Inap
2 orang petugas kebersihan
1 orang di administrasi farmasi
1 orang Sopir
1 orang administrasi di Poli Umum
Jumlah Tenaga
85
Pelaksana

Diagram 2.1 Data SDM Berdasar Komposisi Jenis Profesi
Dokter umum, 4
Tenaga Penunjang, Dokter gigi, 1
14
Perawat Gigi, 1
Akuntan,
Promosi 1
Kesehatan, 1
Perawat, 21
Kesehatan Lingkungan, 2
Nutrisionis, 2
Farmasi (AA), 1
Laboratorium, 3
Bidan, 34
Tabel 2.10 Data SDM Berdasar Tugas dan Fungsi
JENIS
JENIS TUGAS/FUNGSI PENDIDIKAN JUMLAH KETERANGAN
TENAGA
Kepala Puskesmas Dokter/S1 S1 1 Tugas Rangkap

Unit Administrasi
Kepala Tata Usaha Bidan D III 1 Tugas Rangkap
Perbendaharaan: 1
Bidan D III Tugas rangkap
BLUD 1
Bidan D III Tugas rangkap
BOK
Pengurus Barang Bidan D III 1 Tugas Rangkap
Perencanaa pengelolaan Perawat D III 1 Tugas Rangkap
data dan informasi
Umum dan Kepegawaian Perawat D III 1 Tugas Rangkap
Lainnya
Sopir Honorer SMA 1 -
Kebersihan Honorer SLTA/SMP 1/1 -
Unit Rawat Jalan
Ruang Pendaftaran dan
Administrasi S1 1 -
Rekam Medik
Administrasi SMA
3 -
Honorer
Ruang Pemeriksaan Dokter
S1 4 -
Umum umum
Perawat S1 1
Perawat D III 3 -
Admin kes SPK 1 -
Ruang Kesehatan Gigi dan S1
Dokter gigi 1 -
Mulut

JENIS
TENAGA
Perawat D III
1 -
Gigi
Ruang Pemeriksaan
Perawat D III 1
Lansia
Merangkap poli
Ruang Pemeriksaan TB Perawat D III 1
umum
Ruangan Konsultasi Merangkap
Bidan D III 1
Reproduksi Remaja bidan desa
Ruangan Kesehatan Ibu D III
Bidan 2 -
dan KB
Bidan D III 2 -
Ruang Kesehatan Anak D III
Bidan 1 -
dan Imunisasi
Pelayanan Promosi
Promkes S1 1 -
Kesehatan
Ruangan Konsultasi Gizi Nutrisionis D III 2 -
UGD Perawat D III 7 -
Unit Penunjang Medis
Analis D III
3 -
Laboratorium Kesehatan
Ruang Farmasi AA D III 1 -
Pelaksana SMF/SMA
1 -
farmasi
Imunisasi Bidan D III 1 -
Unit Rawat Inap
Dokter
S1 1 Tugas rangkap
Perawatan Umum
Perawat D III 6 -
Persalinan Bidan D III 7 -
Upaya Kesehatan Masyarakat
UKS Perawat D III 1 Tugas rangkap
UKGS Perawat gigi D III 1 Tugas rangkap
Kesehatan Gizi Tugas rangkap
Nutrisionis S1 1
Masyarakat
Promosi Kesehatan Bidan D III 1 Tugas rangkap
Pencegahan dan
Perawat 1 Tugas rangkap
pengendalian penyakit D III
Surveilance Epidemiologi Bidan D III 1 Tugas rangkap
Kesehatan Lingkungan Sanitarian D III 1 -
Kesehatan Jiwa Perawat D III 1 Tugas rangkap
Kesehatan Lansia Bidan D III 1 Tugas rangkap
Kesehatan Indera Bidan D III 1 Tugas rangkap
Pengobatan Tradisional Bidan D III 1 Tugas rangkap
Kesehatan Olahraga Bidan D III 1 Tugas rangkap
Kesehatan Kerja Perawat D III 1 Tugas rangkap
HIV/AIDS Perawat D III 1 Tugas rangkap

JENIS
TENAGA
Kesehatan Reproduksi D III

Bidan 1 Tugas rangkap
Remaja
Pemberantasan Penyakit D III
Tidak Menular
Perawatan Kesehatan S1
Masyarakat
D III/DIV Merangkap
Bidan 3/1
Puskesmas Pembantu Bidan Desa
Perawat D III 2 -
Bidan Desa Bidan D III 11 -
Pondok Kesehatan Desa Bidan D III 1 Tugas rangkap
Perawat D III 1 -
Pos Kesehatan Desa Bidan D III 8 Tugas rangkap
Tabel 2.11 Data SDM berdasar Kompetensi (yang sudah bersertifikat)
No Indikator 2016 2017 2018 2019 2020

1 ACLS 1 0 0 0 0
2 BCLS 2 2 1 2 0
3 PONED 0 0 0 0 0
4 GELS - - - - -
5 Bidan delima 0 3 3 3 0
6 CTU 6 7 7 4 3
7 APN 6 7 7 4 0
8 MU 0 1 3 0 2
b. Data Sarana dan Prasarana Puskesmas

Tabel 2.12 Data Sarana dan Prasarana Puskesmas
APBD APBD Pinjam KET

No Kelompok Sarana APBN TOTAL
II I Pakai
1 Tanah (m2)
BLUD Puskesmas
1.570
induk
Pustu Curahmalang 1.025
Pustu Gedangan 604
Rumah Dinas Dokter 85,2

Polindes
58
Budugsidorejo

II I Pakai
Polindes Talunkidul 55
Polindes Madiopuro 55
Polindes Segodorejo 60
Polindes SEbani 53
Polindes Bakalan 65
Polindes Menturo 70
2 Gedung dan Bangunan (m2)

BLUD Puskesmas
Sumobito(UGD dan 1230
Rawat Inap)
Pustu Curahmalang 120
Pustu Gedangan 110
Rumah Dinas Dokter 90

Polindes
45
Budugsidorejo
Polindes Talunkidul 45
Polindes Madiopuro 50
Polindes Segodorejo 50
Polindes SEbani 40
Polindes Bakalan 40
Polindes Menturo 45
3 Peralatan dan Mesin (Jenis)

Kefarmasian 1
Penyuluhan
10
kesehatan
Klinik Sanitasi 3
KIA + KB 20
Imunisasi 6
Gizi dan Laktasi 3
Poli Umum 12

II I Pakai
UGD 25
Pengobatan Gigi dan
6
Mulut
Laboratorium 15
Rawat Inap 26
Hechting-Persalinan
20
set
4 Kendaraan
Mobil (unit) 1
Sepeda Motor (unit) 2

5 Jalan, irigasi, dan Jaringan (m²)
BLUD Puskesmas
V
terletak di Jalan utama
Jalan ke lokasi
V
wilayah kerja mudah
Irigasi ada, Puskemas
menggunakan sumur 1
bor
Jaringan transportasi
V
dan komunikasi lancar
6 Aset Lainnya
Software (paket)
Ada server yang

belum berjalan lancar
V
Karena belum ada
petugas khusus
* = Dalam keadaan kurang baik/tahap renovasi

BAB 3
STANDAR PELAYANAN
A. PELAYANAN LOKET PENDAFTARAN
1. Persyaratan
a. Pasien Umum
 Pasien baru : membayar biaya retribusi
 Pasien lama : menyerahkan kartu berobat yang dimiliki
b. Pasien BPJS
 Pasien baru : menyerahkan kartu peserta BPJS
 Pasien lama : menyerahkan kartu peserta BPJS dan kartu berobat
c. Pasien KARTU JOMBANG SEHAT (KJS)
 Pasien baru : menyerahkan kartu peserta KJS
 Pasien lama : menyerahkan kartu peserta KJS dan
kartu berobat
d. Pasien Program Pembebasan Retribusi
 Menunjukkan KTP Jombang dan atau fotocopynya
2. Prosedur
a) Prosedur Pengajuan Pelayanan:
 Pasien mengambil nomor antrian
 Pasien menunggu panggilan sesuai urutan antrian
 Pasien menyerahkan kartu berobat dan atau kartu peserta/KTP Jombang
b) Prosedur proses pelayanan
 Mengikuti bagan alur di bawah ini:

PASIEN DATANG
 Ambil Nomor antrian

 Pasien menunggu panggilan sesuai nomor antrian
 Pasien menyerahkan kartu peserta ( BPJS/KJS/KTP) dan atau kartu berobat /bayar
restribusi
 Petugas entry simpus dan menulis di buku register loket
 Petugas menulis resep dan mengambil buku Rekam Medis
 Pasien duduk di kursi tunggu pasien
 Petugas mengantar buku Rekam Medis ke ruang pemeriksaan yang dituju

 Pasien menunggu panggilan dari ruang pemeriksaan yang di tuju

Poli yang di inginkan
3. Waktu Pelayanan
a) Pasien baru : - petugas membuat kartu berobat : 1 menit
- memasukkan data ke buku register dan entry ke simpus:
1 menit
- Mencetak rekam medis : 1 menit
- Total waktu : 3 menit
b) Pasien lama : * bila pasien membawa kartu berobat
- menyerahkan kartu berobat sampai didaftar di buku register
loket dan entry ke simpus: 1 menit
- mencari Rekam medis di almari sampai diserahkan ke
ruang pemeriksaan: 2 menit
- Total waktu: 3 menit
* bila pasien tidak membawa kartu berobat
- mencari identitas pasien di simpus sampai di daftar di buku
register loket: 2 menit
- mencari rekam medis di almari sampai diserahkan ke ruang
pemeriksaan: 2 menit
- Total waktu: 4 menit

4. Biaya / Tarif
a. Pasien BPJS – Jamkesda – KJS : gratis
Pasien Program Pembebasan Biaya Retribusi :
karcis loket gratis, sedangkan biaya pemeriksaan mengikuti tarif Peraturan
Bupati Kabupaten Jombang No 35 Tahun 2020 tentang Tarif Layanan Badan
Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat :
No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1. Pemeriksaan umum di jam kerja 10.000
2. Pemeriksaan umum di luar jam kerja 15.000
3. Konsultasi antar unit 5.000
4. Pemeriksaan kesehatan pelajar / umum 10.000
5. Pemeriksaan calon pengantin (per orang) 25.000
6. Pemeriksaan haji 40.000
7. Pelayanan konsultasi psikologi 20.000
8. Pelayanan tumbuh kembang 20.000
9. Pemeriksaan tonometry 20.000
10. Pemeriksaan refraktometri 20.000
11. Tes kebugaran non program (per orang) 20.000
12. Surat ket. visum et repertum luar di TKP 100.000
13. Surat ket. visum et repertum luar di Puskesmas 50.000
14. Administrasi klaim asuransi + RM 25.000
15. Salinan RM 25.000
16. Surat Keterangan Kematian 10.000
b. Pasien Umum
Besaran tarif mengikuti Peraturan Bupati Jombang No 35 Tahun 2020
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat :


9. Pemeriksaan tonometri 20.000
5. Produk
 Karcis
 Bukti pembayaran
 Legalisir surat keterangan sehat
 Surat keterangan visum et repertum
 Salinan resume medis
 Pengisian pengajuan klaim asuransi (sesuai format yang diajukan pasien atau
keluarga)
6. Sarana dan prasarana
 Ruang pelayanan
 Kartu nomor antrian
 Buku register
 Kartu berobat
 Rekam medis
 Almari rekam medis

 Perangkat komputer
 Meja tulis dan kursi
7. Kompetensi pelaksana
 Staf administrasi : pendidikan terakhir SMA sederajat
8. Jumlah pelaksana
 2 (dua) orang
9. Pengelolaan pengaduan
a. Penyampaian keluhan, kritik dan saran yang berkaitan dengan pelayanan

dapat disampaikan melalui :
 Kotak saran / pengaduan Puskesmas.
 Telepon pada nomor : 0321- 491975 pada jam kerja.
 SMS pada nomor : 085785711158
 Email Puskesmas : puskesmassumobito@gmail.com
b. Keluhan yang berkaitan dengan pelayanan dari pengguna layanan dengan
identitas jelas akan mendapatkan tanggapan resmi secara
langsung.Sedangkan untuk pengaduan melalui kotak saran di periksa setiap
hari, jika ada saran yang sifatnya membutuhkan penanganan secepatnya
segera di tindak lanjuti
B. PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM
1. Persyaratan
2. Pasien sudah terdaftar di loket pendaftaran Prosedur
a) Prosedur pengajuan pelayanan
 Petugas loket menyerahkan Rekam medis ke ruang pemeriksaan umum

 Mengikuti bagan alur di bawah ini:
PASIEN
DATANG
LOKET
R. PEMERIKSAAN
LABORATORIUM UMUM RUANG GIZI
DIRUJUK R. FARMASI
PASIEN
PULANG
3. Waktu pelayanan
Anamnesa dan pemeriksaan pasien : 10 menit
Pembuatan resep : 2 menit
4. Biaya / Tarif
Pasien Program Pembebasan Biaya Retribusi: karcis loket gratis, sedangkan
tarif tindakan disesuaikan dengan Peraturan Bupati Kabupaten Jombang No
35 Tahun 2020 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Daerah Pusat
Kesehatan Masyarakat :


b. Pasien Umum
Besaran tarif didasarkan pada Peraturan Bupati Kabupaten Jombang No 35
Tahun 2020 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Daerah Pusat
Kesehatan Masyarakat :

5. Produk
 Resep untuk pengambilan obat di ruang obat
 Resep untuk pembelian obat di apotik

 Surat pengantar untuk periksa laboratorium
 Surat pengantar untuk konsultasi gizi
 Surat pengantar untuk rawat inap
 Surat pengantar rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut (RS)
 Surat pengantar ke UGD untuk dilakukan tindakan medis
 Surat keterangan sehat
 Surat keterangan sakit
 Surat keterangan berobat
 Ruang pelayanan
 Alat medis untuk pemeriksaan (tensimeter, stetoskop, thermometer, Hammer
reflek, sound timer, spatel lidah)
 Timbangan badan
 Pengukur tinggi badan
 Alat ukur lingkar perut
 Snellen chart
 Kartu atau buku Ishihara
 Tempat tidur periksa
 Wastafel / tempat cuci tangan
 Lemari
 Senter
 Dokter umum : pendidikan terakhir S1 Fakultas Kedokteran
 Perawat : pendidikan terakhir D3 Keperawatan
8. Jumlah pelaksana
 1 (satu) orang dokter umum
 4 (tiga) orang perawat


 SMS pada nomor : 085785711158
identitas jelas akan mendapatkan tanggapan resmi secara langsung.
Sedangkan untuk pengaduan melalui kotak saran di periksa setiap hari, jika
ada saran yang sifatnya membutuhkan penanganan secepatnya segera di
tindak lanjuti.
C. PELAYANAN POLI LANSIA
1. Persyaratan
2. Pasien sudah terdaftar di loket pendaftaran Prosedur
 Petugas loket menyerahkan Rekam medis ke poli lansia
Mengikuti bagan alur di bawah ini:
PASIEN
DATANG
LOKET
LABORATORIU RUANG LANSIA RUANG GIZI

M
DIRUJUK R. FARMASI
PASIEN
PULANG
4. Waktu pelayanan

5. Biaya / Tarif
Pasien Program Pembebasan Biaya Retribusi: karcis loket gratis,
sedangkan tarif tindakan disesuaikan dengan Peraturan Bupati Kabupaten
Jombang No 35 Tahun 2020 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat.

b. Pasien Umum
Kesehatan Masyarakat.


6. Produk
 Surat pengantar untuk periksa laboratorium
 Surat pengantar rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut (RS)
 Surat pengantar ke UGD untuk dilakukan tindakan medis
 Surat keterangan sehat
 Surat keterangan sakit
 Ruang pelayanan
 Alat medis untuk pemeriksaan (tensimeter, stetoskop, thermometer, Hammer
 Timbangan badan
 Lemari
 Senter
 Bidan : pendidikan terakhir D4 Kebidanan
 Perawat : pendidikan terakhir D3 Keperawatan
9. Jumlah pelaksana
 1 (satu) orang Bidan
 1 (dua) orang perawat

 SMS pada nomor : 085785711158
D. PELAYANAN POLI KIA
1. Persyaratan
Pasien sudah terdaftar di loket pendaftaran
2. Prosedur
 Petugas loket menyerahkan rekam medis ke Ruang KIA
 Pasien menunggu panggilan sesuai urutan

PASIEN
DATANG
LOKET
 R. GIZI
LABORATORIU RUANG KIA / KB  R. GIGI & MULUT
M
DIRUJUK R. FARMASI
PASIEN
PULANG
3. Waktu pelayanan
Tindakan pelayanan KB : 30 menit
4. Biaya / Tarif
biaya/tarif tindakan, disesuaikan dengan Peraturan Bupati Kabupaten
Jombang No 35 Tahun 2020 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat.

2. Tindik daun telinga 30.000
b. Pasien Umum
Besaran tarif didasarkan pada Peraruran Bupati Kabupaten Jombang No 35
Kesehatan Masyarakat
4. Tindik daun telinga 10.000
5 Pemasangan implant
a. ditolong dokter umum 150.000
b. ditolong bidan 100.000
6 Pelepasan implant
7 Pelepasan dan pemasangan implant
8 Pemasangan IUD
9 Pelepasan IUD
10 Pelepasan dan pemasangan IUD
11 Pemeriksaan IVA
5. Produk

 Surat pengantar untuk pemeriksaan laboratorium
 Surat pengantar untuk pemeriksaan gigi
 Surat keterangan hamil
 Buku KIA
 Kartu KB
 Kartu ibu
 Ruang pelayanan
 Alat medis untuk pemeriksaan (tensimeter, stetoskop, thermometer, hammer
 Timbangan badan
 Alat ukur lingkar perut / tinggi fundus uteri
 Alat ukur LILA (Lingkar Lengan Atas)
 Alat ukur detak jantung janin (Fetal Doppler/funendoskop)
 Troli
 Senter
 Lampu tindakan
8. Jumlah pelaksana
 5 (lima) orang bidan


 SMS pada nomor : 085785711158
 Email Puskesmas : puskesmasSumobito@gmail.com
E. PELAYANAN IMUNISASI
1. Persyaratan
2. Prosedur
 Petugas loket membawa rekam medis ke ruang Imunisasi
 Pasien menunggu panggilan sesuai urutan antrian
PASIEN DATANG
LOKET
RUANG PASIEN
IMUNISASI R. FARMASI PULANG
POLI KIA
3. Waktu pelayanan
Anamnesa dan pemeriksaan : 5 menit
Memberikan imunisasi : 2 menit
4. Biaya / Tarif

a. Pasien BPJS – Jamkesda – KJS – Program Pembebasan Biaya Retribusi :
gratis
b. Pasien umum
Dikenakan tarif loket pendaftaran Rp 10.000,- sedangkan biaya tindakan gratis
5. Produk
 Buku KIA
 Kartu imunisasi TT
 Surat keterangan Sehat
 Ruang pelayanan
 Alat medis untuk pemeriksaan (stetoskop, thermometer)
 Timbangan badan
 Kulkas vaksin
 Cold pack
 Vaksin
 Spuit
 Vaccine carrier
 Safety box
 Tempat sampah non-medis
8. Jumlah pelaksana
 1 (satu) orang

 SMS/Wa pada nomor : 0857-8571-1158 (Alvian), 0821-4086-6771 (Yuni)

identitas jelas akan mendapatkan tanggapan resmi secara langsung.Sedangkan
untuk pengaduan melalui kotak saran di periksa setiap hari, jika ada saran yang
sifatnya membutuhkan penanganan secepatnya segera di tindak lanjuti.
F. PELAYANAN POLI GIGI
1. Persyaratan
2. Prosedur
 Petugas loket membawa rekam medis dimasukkan poli gigi
 Mengikuti bagan alur di bawah ini :
PASIEN
DATANG
LOKET
R. PEMERIKSAAN GIGI &

LABORATORIU
M MULUT
DIRUJUK R. FARMASI
PASIEN
PULANG
3. Waktu pelayanan
UNSUR PEMERIKSAAN DAN WAKTU (MENIT)
ANAMNESA + MENULIS DI MENULIS TINDAKAN TOTAL
NO JENIS LAYANAN PEMERIKSAAN BUKU RAWAT RESEP WAKTU
UMUM JALAN
(a) (b) +(c)+ (d) (a)+(b)+(c)+(d)
1 Cabut gigi susu 5-10' 1' 1' 10' 17-22'
2 Cabut gigi susu dengan penyulit 5-10' 1' 1' 15' 22-27'
3 Cabut gigi seri dewasa 5-10' 1' 1' 15' 22-27'
4 Cabut gigi seri dewasa dengan penyulit 5-10' 1' 1' 20' 27-32'
5 Cabut gigi molar 5-10' 1' 1' 20' 27-32'
6 Cabut gigi molar dewasa dengan penyulit 5-10' 1' 1' 45' 52-57'
7 Scalling / pembersihan karang gigi per regio 5-10' 1' 1' 15' 22-27'
8 Scalling / pembersihan karang gigi RA & RB 5-10' 1' 1' 60' 67-72'
9 Perawatan syaraf gigi 5-10' 1' 1' 20' 27-32'
10 Pulp capping 5-10' 1' 1' 15' 22-27'
11 Tumpatan sementara 5-10' 1' 1' 10' 17-22'
12 Tumpatan amalgam 5-10' 1' 1' 15' 22-27'
13 Tumpatan Glass Ionomer 5-10' 1' 1' 15' 22-27'
14 Insisi abses intra oral 5-10' 1' 1' 15' 22-27'
15 Operculectomy 5-10' 1' 1' 15' 22-27'
16 Koreksi oklusi 5-10' 1' 1' 20' 27-32'
17 Pemeriksaan ibu hamil 4 1' - - 5'

4. Biaya / Tarif
biaya tindakan disesuaikan dengan Peraturan Bupati Kabupaten Jombang
No 35 Tahun 2020 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Daerah
Pusat Kesehatan Masyarakat

1. Oral diagnostic / konsultasi / premedikasi 5.000
2. Pencabutan gigi susu 20.000
3. Pencabutan gigi susu dengan penyulit 30.000
4. Pencabutan gigi tetap seri, taring, premolar 1, 30.000
premolar 2
5. Pencabutan gigi molar 50.000
6. Pencabutan gigi tetap dengan penyulit 75.000
7. Pembersihan karang gigi tiap regio 40.000
8. Perawatan syaraf gigi 30.000
9. Perawatan pulp capping 35.000
10. Tumpatan sementara 25.000
11. Tumpatan glassionomer 60.000
12. Tumpatan composit 200.000
13. Incisi abses intra oral 50.000
14. Operculectomy 150.000
15. Koreksi oklusi 40.000
b. Pasien Umum
Kesehatan Masyarakat seperti yang tercantum pada point (4.a) diatas.
5. Produk
 Pelayanan medis sesuai jenis penyakitnya
 Ruang pelayanan

 Kursi periksa gigi (dental chair)
 Alat medis untuk tindakan
 Lemari alat
 Kompresor
 Ultrasonic scaler
 Bahan medis habis pakai
 Tempat sampah medis dan non medis
Dokter gigi : pendidikan terakhir S1 Fakultas Kedokteran Gigi
8. Jumlah pelaksana
 1 (satu) orang dokter gigi

 SMS pada nomor : 085785711158
G. PELAYANAN LABORATORIUM
1. Persyaratan
a. Pasien rawat jalan
 Pasien yang sudah terdafatar di loket pendaftaran dan diberi surat
pengantar pemeriksaan laboratorium dari ruangan / poli yang memerlukan
pemeriksaan laboratorium

b. Pasien rawat inap
 Pasien telah diberi surat pengantar pemeriksaan laboratorium dari petugas
ruang rawat inap
2. Prosedur
*Pasien rawat jalan
 Pasien membawa surat pengantar laboratorium dimasukkan ruang
laboratorium
 Pasien menunggu panggilan sesuai urutan
 Pasien membawa hasil ke ruang pemeriksaan
*Pasien rawat inap
 Petugas Laboratorium mengambil sampel pemeriksaan pasien dan surat
pengantar laboratorium di ruang rawat inap
 Petugas laboratorium memberikan hasil ke ruang rawat inap
PASIEN
DATANG
LOKET
R. PEMERIKSAAN R. FARMASI
LABORATORIUM UMUM / GIGI &
MULUT/ KIA & KB /
LANSIA
PASIEN
PULANG

Waktu pelayanan
UNSUR PEMERIKSAAN DAN WAKTU (MENIT)
IDENTIFIKASI PENGAMBILAN PENGERJAAN TOTAL
NO JENIS LAYANAN PASIEN SAMPEL SAMPEL WAKTU
(a) (b) +(c)+ (a)+(b)+(c)+

1 PERIKSA DL
a. Hb 2' 2' 5' 10'
b. Hitung leukosit 2' 2' 5' 10'
c. Hitung trombosit 2' 2' 5' 10'
2 PERIKSA UL 2' 2' 15' 20'
3 PERIKSA FL 2' 2' 10' 15'
4 PERIKSA BTA SPUTUM 2' 2' 60' 65'
5 PERIKSA WIDAL 2' 2' 15' 20'
6 PERIKSA GOLONGAN DARAH 2' 2' 5' 10'
7 PERIKSA PLANO TES 2' 2' 5' 10'
8 PERIKSA GDA 2' 2' 1' 6'
9 PERIKSA ASAM URAT 2' 2' 1' 6'
10 PERIKSA CHOLESTEROL 2' 2' 3' 8'
3. Biaya / Tarif
Program Pembebasan Biaya Retribusi: karcis loket gratis, sedangkan biaya
tindakan disesuaikan dengan Peraturan Bupati Kabupaten Jombang No 35
Kesehatan Masyarakat
No PEMERIKSAAN LABORATORIUM TARIF (Rp)

1. Pemeriksaan hematologi
a. DL Analyzer 40.000
b. Hemoglobin 15.000
c. Hitung Lekosit 10.000
d. Hitung Eritrosit 10.000
e. Hitung Trombosit 10.000
f. LED (laju endap darah) 10.000
g. Hitung jenis lekosit 10.000
h. Hematrokrit 10.000
i. Golongan darah 15.000
j. Bleeding time 8.000
k. Clooting time 8.000
2. Pemeriksaan Kimia Klinik

a. Faal hati
 Bilirubin total 20.000
 Bilirubin direct 20.000
 SGOT 25.000
 SGPT 25.000
 HBS AG Rapid Tes 25.000
 HBS AB Rapid Tes 30.000
b. Faal Ginjal
 Creatinin 25.000
 Urea 25.000
 Asam urat 25.000
c. Profil Lipid
 Cholesterol 25.000
 HDL Cholesterol 25.000
 LDL Cholesterol 25.000
 Trigliserida 30.000
 Gula darah 15.000
3. Parasitologi dan cairan tubuh Urinalisa
a. Urine analyzer 20.000
b. Tes kehamilan 15.000
c. Albumin 5.000
d. Reduksi 5.000
e. Urobilin 5.000
f. Bilirubin 5.000
g. Sedimen 5.000
h. Malaria 20.000
i. Faeces lengkap 20.000
4. Pemeriksaan imunologi serologi
 Widal 25.000

 NS 1 110.000
 IgG / IgM Dengue 110.000
 HIV 70.000
 Syphilis RPR 30.000
 Syphilis Rapid Test 25.000
 Coronavirus Rapid Test 150.000
5. Pemeriksaan mikrobiologi
a. Sputum BTA 20.000
b. Pengecatan gram 15.000
c. Pengecatan kusta 20.000
b. Pasien Umum
4. Produk
 Lembar hasil pemeriksaan laboratorium
 Kartu golongan darah
 Ruang periksa
 Lemari alat dan reagen
 Berbagai macam reagen dan stick sesuai jenis pemeriksaan yang diinginkan
 Fotometer
 Urine analyzer
 Mikroskop
 Sentrifuge
 Tabung reaksi + pipet
 GCU meter (Glucose, Cholesterol, Uric acid)

 Tempat sampah medis dan non-medis
 Pranata laboratorium kesehatan : pendidikan terakhir D3 Analis Kesehatan
7. Jumlah pelaksana
 3 (tiga) orang

 SMS pada nomor : 085785711158
segera di tindak lanjuti.
H. PELAYANAN KONSULTASI GIZI
1. Persyaratan
2. Pasien yang telah terdaftar di loket pendaftaran Prosedur
 Petugas loket membawa rekam medis ke ruang pemeriksaan (umum, KIA,
lansia)
 Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan
 Petugas mengantar pasien ke ruang gizi (khusus ANC terpadu ibu hamil
membawa buku KIA ke ruang gizi)

PASIEN
DATANG
LOKET
R. PEMERIKSAAN
RUANG GIZI UMUM / GIGI & R. FARMASI
MULUT/ KIA & KB
/ LANSIA
PASIEN
PULANG
3. Waktu pelayanan
 Anamnesa dan pemeriksaan umum :1 menit
 Menulis di buku rawat jalan :1 menit
 Melakukan KIE (Komunikasi, Informasi : 10-12 menit
dan Edukasi)
Total waktu : 12-14 menit
4. Biaya / Tarif
a. Pasien BPJS – Jamkesda – KJS – Program Pembebaan Biaya Retribusi :
gratis
b. Pasien umum
Kesehatan Masyarakat yaitu Rp 3.000,-
5. Produk
 Leaflet saran diet
 Makanan tambahan (khusus balita gizi buruk dan ibu hamil KEK)
 Ruang Konsultasi
 Timbangan
 Pengukur LILA (Lingkar Lengan Atas)

 Standar Indeks Massa Tubuh (IMT)
 Alat peraga makanan (food model)
 Lembar balik penyuluhan
 Nutrisionis : pendidikan terakhir D3 Gizi
8. Jumlah pelaksana
 2 (dua) orang

 SMS pada nomor : 085785711158
I. PELAYANAN RUANG OBAT
1. Persyaratan
 Pasien yang telah mendapat kertas resep pengambilan obat dari ruang / poli
tempat asal pasien periksa.
2. Prosedur
 Pasien membawa kertas resep pengambilan obat dimasukkan ke ruang
obat

PASIEN
DATANG
LOKET
R. PEMERIKSAAN UMUM / GIGI &

MULUT/ KIA & KB / LANSIA
R. FARMASI
PASIEN
PULANG
3. Waktu pelayanan
JENIS OBAT &

WAKTU (MENIT)
NO UNSUR
NON- PUYER
PUYER
1 Menerima dan memberi nomor resep 10 dtk 10 dtk
2 Membaca resep 20 dtk 20 dtk
Meracik / menyiapkan obat sesuai dengan
3 resep 1' 2'
Memberi etiket pada setiap obat yang akan
4 diberikan 30 dtk 30 dtk
5 Mengecek kembali kesesuaian antara resep
dengan obat yang telah disiapkan 10 dtk 10 dtk
6 Menyerahkan serta penjelasan cara
pemakaian kepada pasien 20 dtk 20 dtk
TOTAL WAKTU 2,5' 3,5'
4. Biaya / Tarif
 Untuk semua pasien, pengambilan obat tidak dikenakan biaya (gratis).
5. Produk
 Obat-obatan, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai sesuai yang tertulis
dalam resep
 Ruang pelayanan

 Lemari obat
 Kartu stok
 Pallet
 Mortir (alat untuk meracik puyer)
 Asisten apoteker : pendidikan terakhir D3 Farmasi
 Pembantu Asisten Apoteker : pendidikan terakhir SMF
8. Jumlah pelaksana
 1 (satu) orang asisten apoteker
 1 (dua) orang pembantu asisten apoteker

 SMS pada nomor : 085785711158
J. PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT

1. Persyaratan
a. Pasien datang dari ruangan / poliklinik di puskesmas :
 Membawa rekam medis, surat pengantar rawat inap di antar oleh petugas
b. Pasien datang dalam kondisi gawat darurat :
 Keluarga / pengantar pasien menyerahkan kartu berobat dan atau kartu
peserta (Kartu BPJS/Jamkesda/KJS) atau KTP Jombang.

c. Pasien rujukan dari luar :
 Membawa : - surat pengantar dari perujuk
- kartu berobat dan atau kartu peserta
2. Prosedur
 Keluarga/ pengantar pasien mendaftar pasien ke petugas jaga UGD
 Pasien diperiksa dokter / paramedis:
 Bila kondisi tidak gawat darurat dapat berobat jalan / pulang
 Bila kondisi darurat tidak gawat dapat berobat jalan / pulang
 Bila kondisi gawat darurat dilakukan observasi / rawat inap / dirujuk
ALUR PELAYANAN UGD
LABORATORIUM
 POLI DI PKM
 RUJUKAN LUAR ADMINISTRASI RUJUK
 APS UGD
RAWAT INAP OBAT PULANG
3. Waktu pelayanan
a. Klinik umum di luar jam kerja
 Anamnesa : 5 menit
 Pemeriksaan + menulis resep : 10 menit
 Meracik / menyiapkan obat : 5 menit +
Total : 20 menit
b. Dilakukan tindakan
 Tergantung jenis tindakan yang dilakukan berkisar antara : 5-20 menit
4. Biaya / Tarif

Pasien Program Pembebasan Biaya Retribusi:
karcis UGD gratis, biaya tindakan disesuaikan dengan Peraturan Bupati
Kabupaten Jombang No 35 Tahun 2020 tentang Tarif Layanan Badan
Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat

A. RAWAT JALAN
B. RAWAT DARURAT
1. Pemeriksaan umum/ karcis harian 20.000
2. Observasi ≤ 2 jam 30.000
3. Resusitasi RJP / CPR 75.000
4. Konsultasi / Pemeriksaan dokter umum 20.000
5. Rawat luka kecil 20.000
6. Rawat luka sedang 35.000
7. Rawat luka besar 55.000
8. Debridemen sederhana 50.000
9. Debridemen kompleks 130.000
10. Jahit luka 1 – 4 jahitan 60.000
11. Jahit luka persimpul 10.000
12.Sirkumsisi / Khitan non cauter 300.000
13.Sirkumsisi / Khitan cauter 500.000
14.Sirkumsisi dengan smart clamp 4G 800.000
15. Lepas / angkat jahitan 1-4 jahitan 20.000
16. Lepas / angkat persimpul (lebih dari 4) 5.000
17. Mengangkat atherom / lipoma / clavus / 80.000
operasi kecil < 2 cm
18. Mengangkat atherom / lipoma / clavus / 120.000
operasi kecil 2 – 5 cm
19. Perawatan darurat luka bakar < 10% 65.000
20. Perawatan darurat luka bakar > 10% 140.000

21. Insisi 30.000
22. Ekstraksi kuku (per kuku) 100.000
23. Ekstraksi corpus alineum mudah 30.000
24. Ekstraksi corpus alineum sulit 50.000
25. Ekstraksi corpus alineum mata (per mata) 40.000
26. Irigasi mata 30.000
27. Insisi hordeolum 50.000
28. Pasang kateter (tidak termasuk alat) 30.000
29. Lepas kateter 20.000
30. Pengambilan specimen papsmear 25.000
31. Pasang infus dewasa (tidak termasuk alat) 20.000
32. Pasang infus bayi / anak (tidak termasuk 30.000
alat)
33. Pelepasan infus 8.000
34. Perbaikan infus 15.000
35. Pemasangan oksigen 10.000
36. Pelayanan pemberian oksigen / jam 5.000
37. Pemakaian nebulizer 25.000
38. Suction / Hisap lender 35.000
39. Resusitasi RJP / CPR 75.000
40. Bilas lambung 100.000
41. Exsplorasi serumen telinga 30.000
42. Lavement 40.000
43. Injeksi 5.000
44. Skin test 10.000
45. Pemasangan NGT (Tidak termasuk NGT 40.000
tube)
46. Darembuis 35.000
47. Persupositoria 15.000
48. Rectal toucher 15.000

49. Pemasangan elastic verband 45.000
50. Pemasangan spalk kaki 70.000
51. Pemasangan spalk tangan 55.000
52. Pemasangan tampon 30.000
53. Chlorethyl spray 20.000
b. Pasien Umum
 Besaran tarif didasarkan pada Peraturan Bupati Kabupaten Jombang No
35 Tahun 2020 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Daerah
Pusat Kesehatan Masyarakat seperti yang tercantum pada point (4.a)
diatas.
5. Produk
 Resep obat untuk pengambilan obat di ruang obat
 Resep obat untuk pembelian obat di apotik
 Surat pengantar rawat inap
 Surat rujukan untuk pelayanan kesehatan tingkat lanjut
 Pelayanan medis gawat darurat sesuai jenis penyakitnya
 Ruang pelayanan
 Alat medis untuk pemeriksaan (tensimeter, stetoskop, thermometer, hammer
 Timbangan badan
 Nebulizer
 Alat rekam jantung (EKG)
 THT set
 Alat bedah minor
 Lampu tindakan
 Tempat tidur periksa (2 buah)
 Pijakan kaki
 Lemari alat

 Buku register UGD
 Tiang infus
 Tempat cuci alat medis
 Sterilisator
 Alat bantu napas
 Trolley
 Brankart (tempat tidur dorong)
 Kursi roda
 Kursi tunggu
 Oksigen dan kelengkapannya
 Dokter umum : pendidikan terakhir S1 Fakultas Kedokteran Umum
 Perawat : pendidikan terakhir D3 Keperawatan
8. Jumlah pelaksana
 2 (dua) orang dokter umum
 5 (lima) orang perawat

 SMS pada nomor : 085785711158
K. PELAYANAN RAWAT INAP
1. Persyaratan
a. Pasien dari unit rawat jalan / poliklinik di puskesmas :

 Membawa Rekam medis ke rawat inap
b. Pasien rujukan dari luar :
 Membawa surat pengantar dari perujuk dan karcis UGD
c. Pasien datang atas inisiatif sendiri :
 Membawa kartu peserta dan atau karcis UGD
2. Prosedur
 Setiap pasien yang telah memenuhi syarat untuk rawat inap dibawa ke
UGD untuk ditangani dan diregistrasi petugas jaga rawat inap

ALUR PELAYANAN RAWAT INAP
OBAT
UGD RAWAT PULANG/

ADMINISTRASI
INAP RUJUK
LABORATORIUM KONSULTASI GIZI
3. Waktu pelayanan
 Anamnesa + melengkapi buku status rawat inap : 15 menit
 Pemeriksaan fisik : 5 menit
 Pasang infus : 5 menit
 Konsultasi dokter jaga : 3 menit
 Persiapan tempat tidur (verbed) : 2 menit +
Total : 30 menit
4. Biaya / Tarif


b. Pasien Umum
5. Produk
 Pelayanan medis rawat inap sesuai jenis penyakitnya
 Surat keterangan istirahat
 Surat keterangan rawat inap
 Surat keterangan menunggu

 Surat kontrol
 Surat keterangan kematian
 Ruang rawat inap
 10 (sepuluh) buah tempat tidur
 Kamar mandi pasien dan petugas jaga
 Kursi tunggu
 Lemari linen
 Tempat sampah medis dan non medis
 Ruang pelayanan obat
 Oksigen dan perlengkapannya
 Rak formulir kelengkapan status pasien
 Ruang perawat jaga
 Telepon
 Ruang istirahat perawat jaga
 Dokter umum : pendidikan terakhir S1 Fakultas Kedokteran Umum
 Perawat : pendidikan terakhir D3 Keperawatan
8. Jumlah pelaksana
 2 (dua) orang dokter umum
 5 (lima) orang perawat

 SMS pada nomor : 085785711158

identitas jelas akan mendapatkan tanggapan resmi secara langsung.
Sedangkan untuk pengaduan melalui kotak saran di periksa setiap hari, jika
ada saran yang sifatnya membutuhkan penanganan secepatnya segera di
tindak lanjuti.
L. PELAYANAN RUANG BERSALIN
1. Persyaratan
 Membawa buku rawat jalan dan surat pengantar rawat inap
2. Prosedur
 Setiap pasien yang telah memenuhi syarat untuk bersalin dibawa ke UGD
untuk ditangani dan diregistrasi petugas jaga ruang bersalin
ALUR PELAYANAN RUANG BERSALIN
KONSULTASI GIZI
RUANG BERSALIN
(BIDAN JAGA)
 POLI UMUM RIK PULANG

 POLI KIA/KB
DOKTER
 RUJUKAN LUAR
JAGA
 APS RUJUK RS
LABORATORIUM
Keterangan :
RIK : Rawat Inap Kebidanan
APS : Atas Permintaan Sendiri

3. Waktu pelayanan
Total : 30 menit
4. Biaya / Tarif

1. Pemeriksaan umum / karcis harian 20.000
3. Akomodasi ruang bersalin / hari 40.000
4. Asuhan kebidanan standar 30.000
5. Konsultasi dokter umum 20.000
6. Visite dokter umum 30.000
7. Administrasi rawat inap 15.000
8. Pasang infus dewasa 20.000
9. Partus normal
 Ditolong dokter umum 800.000
 Ditolong bidan 700.000
10. Amniotomi pada kala I persalinan
11. Pemeriksaan tes lakmus pada kecurigaan
ketuban pecah dini

12. Resusitasi bayi baru lahir
13. Pasang kateter (tidak termasuk kateter dan 30.000
urobag)
14. Suction / hisap lendir 35.000
15. Pelayanan pembersian oksigen / jam 7.000
16. Jahit luka persimpul 10.000
17. Injeksi 5.000
18. Konsultasi obat 10.000
19. Konsultasi antar klinik / gizi 10.000
b. Pasien Umum
5. Produk
 Pelayanan persalinan normal
 Surat keterangan melahirkan
 Surat kontrol
 Ruangan bersalin
 Tempat tidur periksa sekaligus untuk bersalin
 Lemari alat dan bahan habis pakai
 Meja tindakan
 Box bayi
 Timbangan bayi
 Sterilisator
 Lampu tindakan
 Alat medis untuk pemeriksaan (tensimeter, stetoskop, thermometer)
 Fetal Doppler
 Alat Pelindung Diri (penutup kepala, masker, kaca mata, celemek, sepatu boot)
 Bidan : pendidikan terakhir D3 Kebidanan
8. Jumlah pelaksana
 6 (enam) bidan

 SMS pada nomor : 085785711158
M. PELAYANAN RAWAT INAP KEBIDANAN (RIK)
1. Persyaratan
 Membawa buku rawat jalan dan surat pengantar rawat inap
2. Prosedur

 Setiap pasien yang telah memenuhi syarat untuk rawat inap kebidanan
dibawa ke UGD untuk ditangani dan diregistrasi petugas jaga ruang
bersalin / RIK
ALUR PELAYANAN RIK

(RAWAT INAP KEBIDANAN)
 POLI UMUM RUANG BERSALIN KONSULTASI GIZI

 POLI KIA/KB (BIDAN JAGA)
 RUJUKAN LUAR
 APS
RIK PULANG
DOKTER
JAGA
RUJUK RS
LABORATORIUM
Keterangan :
RIK : Rawat Inap Kebidanan
APS : Atas Permintaan Sendiri
3. Waktu pelayanan
Total : 30 menit
4. Biaya / Tarif
Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat.

1. Pemeriksaan umum / karcis harian 20.000
3. Akomodasi kelas III / hari 30.000
4. Administrasi rawat inap 15.000
5. Asuhan kebidanan standar 30.000
6. Konsultasi dokter umum 10.000
7. Visite dokter umum 20.000
8. Konsultasi obat 30.000
9. Konsultasi antar klinik / gizi 10.000
b. Pasien Umum
5. Produk
 Pelayanan medis sesuai dengan jenis penyakitnya
 Surat keterangan istirahat
 Surat keterangan rawat inap
 Surat kontrol
 Ruang rawat inap kebidanan
 2 (dua) buah tempat tidur
 Kamar mandi pasien
 Kursi tunggu
 Bidan : pendidikan terakhir D3 Kebidanan

8. Jumlah pelaksana
 6 (enam) bidan

dapat disampaikan melalui
 SMS pada nomor : 085785711158
segera di tindak lanjuti.

BAB 5
PENUTUP
Dengan telah tersusunnya dokumen standar pelayanan publik ini diharapkan agar
pelayanan kepada publik dapat terwujud sesuai dengan manajemen modern guna
menuju tata pemerintahan yang baik dan peningkatan kualitas pelayanan publik dapat
dilaksanakan oleh semua jajaran aparatur pemerintah secara berkelanjutan, sehingga
dapat mewujudkan pembangunan nasional menuju masyarakat yang adil, damai dan
sejahtera. Sedangkan bagi BLUD Puskesmas Sumobito pelayanan publik merupakan
upaya secara terus menerus agar mampu memberikan pelayanan yang sesuai standar
pelayanan yang telah ditetapkan.
Sumobito, 13 Januari 2021
KEPALA BLUD PUSKESMAS SUMOBITO
dr. Hexawan Tjahja Widada, M.KP

NIP. 19710608 200212 1 006

1 Dokumen Standar Pelayanan PKM Sumobito 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 Dokumen Standar Pelayanan PKM Sumobito 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR PELAYANAN PUBLIK

BLUD PUSKESMAS SUMOBITO

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

Standar Pelayanan bertujuan untuk memberikan panduan tentang pelayanan yang

BLUD Puskesmas Sumobito sebagai penyelenggara pelayanan publik wajib

Tim penyusun menyadari banyaknya kekurangan dalam penyusunan standar

Sumobito, 13 Januari 2021

dr. HEXAWAN TJAHJA WIDADA, MKP

STANDAR PELAYANAN BLUD PUSKESMAS SUMOBITO TAHUN 2021 2

Dalam kerangka konsep pencapaian tujuan pembangunan nasional yaitu

berkewajiban membimbing, mengarahkan serta menciptakan suasana yang mendukung.

Keberhasilan organisasi pemerintah dalam mengemban tugas-tugas pemerintah

sangat menentukan pencapaian tujuan pembangunan nasional. Keberhasilan organisasi

pemerintah dalam melaksanakan tugasnya sangat tergantung pada pola penyelenggaraan,

dukungan sumber daya manusia dan kelembagaan.

dengan kesejahteraan rakyat. Memperbaiki kesejahteraan rakyat secara tidak langsung

yang disampaikan di atas.

Disamping masih kurangnya pemahaman masyarakat tentang mekanisme maupun

telah disampaikan di atas, maka pemerintah memandang perlu untuk mendorong

penyelenggara pelayanan publik menyusun Standar Pelayanan Publik.

Sebagai salah satu penyelenggara pelayanan publik di bidang kesehatan, BLUD

Puskesmas Sumobito menetapkan visi dan misi sebagai berikut:

STANDAR PELAYANAN BLUD PUSKESMAS SUMOBITO TAHUN 2021 3

yang Berkarakter dan Berdaya Saing”

Jombang Yang Berkualitas, Religius dan Berbudaya”.

perundang-undangan yang berlaku.

STANDAR PELAYANAN BLUD PUSKESMAS SUMOBITO TAHUN 2021 4

2.1 DATA UMUM

Puskesmas Sumobito terletak di Wilayah Kecamatan Sumobito dan berada di tepi

STANDAR PELAYANAN BLUD PUSKESMAS SUMOBITO TAHUN 2021 5

b. Data Penduduk dan Sasaran Program

Tabel 2.2 Data Penduduk dan KK Miskin

STANDAR PELAYANAN BLUD PUSKESMAS SUMOBITO TAHUN 2021 6

Tabel 2.4 Data Penduduk berdasarkan tingkat Pendidikan di wilayah Puskesmas

c. Fasilitas pelayanan kesehatan di Puskesmas Sumobito

STANDAR PELAYANAN BLUD PUSKESMAS SUMOBITO TAHUN 2021 8

INPUT PROSES PELAYANAN OUTPUT

JUMLAH SEKOLAH JUMLAH FASILITAS KESEHATAN

1 Sumobito - - 264.970 1 3 1.705 4 3 1 2 3 0 1 2 1

5 Talun Kidul - - 374.365 2 3 1.428 2 3 0 0 0 0 1 1

6 Madiopuro - - 175.516 3 3 869 1 1 0 0 0 0 1 1

7 Segodorejo - - 39.012 2 3 765 2 2 0 2 0 0 1 1

8 Sebani - - 159.716 4 4 984 2 1 1 0 0 0 1 1

9 Bakalan - - 482.433 5 5 1.397 2 2 1 0 0 0 1 1

10 Mentoro - - 50.225 5 5 1.003 3 2 1 1 1 0 1 1 1

11 Gedangan - - 189.995 6 7 904 3 2 1 1 0 0 1 1 1

STANDAR PELAYANAN BLUD PUSKESMAS SUMOBITO TAHUN 2021 10

2.2 Data Sumber Daya

STANDAR PELAYANAN BLUD PUSKESMAS SUMOBITO TAHUN 2021 11

6 Laboratorium 3 1 ASN Terbagi dalam 2 shift* :

STANDAR PELAYANAN BLUD PUSKESMAS SUMOBITO TAHUN 2021 12

Sumber: Data Kepegawaian BLUD Puskesmas Sumobito Tahun 2021

Tabel 2.10 Data SDM Berdasar Tugas dan Fungsi

Kepala Puskesmas Dokter/S1 S1 1 Tugas Rangkap

STANDAR PELAYANAN BLUD PUSKESMAS SUMOBITO TAHUN 2021 13

Promosi Kesehatan Bidan D III 1 Tugas rangkap

STANDAR PELAYANAN BLUD PUSKESMAS SUMOBITO TAHUN 2021 14

Kesehatan Reproduksi D III

Tabel 2.11 Data SDM berdasar Kompetensi (yang sudah bersertifikat)

No Indikator 2016 2017 2018 2019 2020

b. Data Sarana dan Prasarana Puskesmas