INSTRUMEN SUPERVISI TENDIK

SDN NGURENREJO
SEMESTER I
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

SD NEGERI NGURENREJO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN PATI
KECAMATAN WEDARIJAKSA
TAHUN 2022
1. Instrumen Supervisi Tenaga
Kebersihan
 INSTRUMEN SUPERVISI TENAGA KEBERSIHAN

1. Nama Sekolah : SD NEGERI NGURENREJO

2. Nama Tenaga Kebersihan
: AGUS ABADI
3. Hari/Tanggal : …………………………………………………
4. Kinerja : …………………………………………………
5. Indikator : .....................................................................
........................................................................
Skor Perolehan Ket
NO ASPEK YANG DISUPERVISI
1 2 3 4
1 Membuat program kerja
2 Membersihkan ruang kelas
3 Membersihkan halaman sekolah
4 Membersihkan ruang kantor
5 Membersihkan kamar mandi
6 Membersihkan selokan
7 Mengepel lantai
8 Mencabut rumput
9 Membakar sampah
10 Memelihara mebelair
11 Membersihkan Tempar Pakir
Melaporkan kepada kepala sekolah
12 tentang kerusakan barang sekolah
( kebutuhan alat kebersihan)
13 Menjaga keamanan sekolah
Melayani Kebutuhan guru ,pegawai
14 , siswa dan tamu sekolah.
15 Mempersiapkan ruang rapat.
16 Merawat keindahan taman sekolah
Membersihkan taman , halaman ,
17 ruang kantor, ruang guru dan taman
Memperbaiki kerusakan ringan
18 sarana sekolah
Membuka dan menutup ruang,
19
gerbang
10 Memelihara instalasi listrik
Total Scor
Kualifikasi

Saran-
saran :.................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.......................

Penilaian : Nilai Perolehan skor x 100

Skor maksimal

1 = tidakada
2 = < 25%
3 = 50%
 4 = 100%

Ketercapaian 86- 100 =Baik sekali

70-85 =Baik
55-69 =Cukup
Dibawah 55 =kurang

Ngurenrejo, Oktober 2022

Penjaga Kepala Sekolah

Agus Abadi Mujiati, S.Pd.SD

NIP.-- NIP. 196909192008012017
 INSTRUMEN SUPERVISI TENAGA KEBERSIHAN

1. Nama Sekolah : SD NEGERI NGURENREJO

2. Nama Tenaga Kebersihan
: AGUS ABADI
3. Hari/Tanggal : …………………………………………………
4. Kinerja : …………………………………………………
5. Indikator : .....................................................................
........................................................................
Skor Perolehan Ket
NO ASPEK YANG DISUPERVISI
1 2 3 4
1 Membuat program kerja
2 Membersihkan ruang kelas
3 Membersihkan halaman sekolah
4 Membersihkan ruang kantor
5 Membersihkan kamar mandi
6 Membersihkan selokan
7 Mengepel lantai
8 Mencabut rumput
9 Membakar sampah
10 Memelihara mebelair
11 Membersihkan Tempar Pakir
Melaporkan kepada kepala sekolah
12 tentang kerusakan barang sekolah
( kebutuhan alat kebersihan)
13 Menjaga keamanan sekolah
Melayani Kebutuhan guru ,pegawai
14 , siswa dan tamu sekolah.
15 Mempersiapkan ruang rapat.
16 Merawat keindahan taman sekolah
Membersihkan taman , halaman ,
17 ruang kantor, ruang guru dan taman
Memperbaiki kerusakan ringan
18 sarana sekolah
Membuka dan menutup ruang,
19
gerbang
10 Memelihara instalasi listrik
Total Scor
Kualifikasi

Saran-
saran :.................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.......................

Penilaian : Nilai Perolehan skor x 100

Skor maksimal

1 = tidakada
2 = < 25%
3 = 50%
 4 = 100%

Ketercapaian 86- 100 =Baik sekali

70-85 =Baik
55-69 =Cukup
Dibawah 55 =kurang

Ngurenrejo, Oktober 2022

Penjaga Kepala Sekolah

AGUS ABADI Mujiati, S.Pd.SD

NIP.-- NIP. 196909192008012017
 INSTRUMEN SUPERVISI TENAGA KEBERSIHAN

1. Nama Sekolah : SD NEGERI NGURENREJO

2. Nama Tenaga Kebersihan
: AGUS ABADI
3. Hari/Tanggal : …………………………………………………
4. Kinerja : …………………………………………………
5. Indikator : .....................................................................
........................................................................
Skor Perolehan Ket
NO ASPEK YANG DISUPERVISI
1 2 3 4
1 Membuat program kerja
2 Membersihkan ruang kelas
3 Membersihkan halaman sekolah
4 Membersihkan ruang kantor
5 Membersihkan kamar mandi
6 Membersihkan selokan
7 Mengepel lantai
8 Mencabut rumput
9 Membakar sampah
10 Memelihara mebelair
11 Membersihkan Tempar Pakir
Melaporkan kepada kepala sekolah
12 tentang kerusakan barang sekolah
( kebutuhan alat kebersihan)
13 Menjaga keamanan sekolah
Melayani Kebutuhan guru ,pegawai
14 , siswa dan tamu sekolah.
15 Mempersiapkan ruang rapat.
16 Merawat keindahan taman sekolah
Membersihkan taman , halaman ,
17 ruang kantor, ruang guru dan taman
Memperbaiki kerusakan ringan
18 sarana sekolah
Membuka dan menutup ruang,
19
gerbang
10 Memelihara instalasi listrik
Total Scor
Kualifikasi

Saran-
saran :.................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.......................

Penilaian : Nilai Perolehan skor x 100

Skor maksimal

1 = tidakada
2 = < 25%
3 = 50%
 4 = 100%

Ketercapaian 86- 100 =Baik sekali

70-85 =Baik
55-69 =Cukup
Dibawah 55 =kurang

Ngurenrejo, Desember 2022

Penjaga Kepala Sekolah

AGUS ABADI Mujiati, S.Pd.SD

NIP.-- NIP. 196909192008012017
2. Instrumen Supervisi Tenaga Perpustakaan
INSTRUMEN SUPERVISI TENAGA PERPUSTAKAAN SEKOLAH

Sekolah : SD Negeri NGURENREJO Kecamatan : Wedarijaksa

Pelaksanaan : ...................... Oktober 2022 Kabupaten : Pati

SKOR
NO INDIKATOR/ASPEK YANG DIAMATI KET
1 2 3 4 5
A. PEMBERDAYAAN ADMINISTRASI
1 Rincian tugas / TUPOKSI sebagai Pustakawan
2 Pustakawan memahami Tugas Pokok dan fungsinya
3 Struktur kepengurusan Perpustakaan sekolah
4 Buku Induk perpustakaan dikerjakan sesuai dengan ketentuan
5 Buku catatan daftar anggota perpustakaan
6 Buku peminjaman dikerjakan sesuai dengan dengan ketentuan
7 Jadwal kunjungan dan berfungsi
8 Buku tamu selalu tersedia
9 Tata tertib perpustakaan selalu dipatuhi oleh pengunjung
10 Catatan berita acara serah terima buku
11 Buku penghapusan
12 Pustakawan memiliki program kerja yang jelas
13 Kartu peminjan buku selalu difungsikan
SKOR PEROLEHAN

Skor Akhir = ...... x 100 = …………………….

75

SARAN =
………………………………………………………………………….
=
………………………………………………………………………….
=
…………………………………………………………………………

Ngurenrejo , Oktober 2022

Tenaga Perpustakaan Kepala Sekolah

Maman Istiawan, A. Ma. Pust. Mujiati, S.Pd.SD

NIP. - NIP. 196909192008012017
INSTRUMEN SUPERVISI TENAGA PERPUSTAKAAN SEKOLAH

Sekolah : SD Negeri NGURENREJO Kecamatan : Wedarijaksa

Pelaksanaan : ..................., ..... Desember 2022 Kabupaten : Pati

SKOR
NO INDIKATOR/ASPEK YANG DIAMATI KET
1 2 3 4 5
A. PEMBERDAYAAN ADMINISTRASI
1 Rincian tugas / TUPOKSI sebagai Pustakawan
2 Pustakawan memahami Tugas Pokok dan fungsinya
3 Struktur kepengurusan Perpustakaan sekolah
4 Buku Induk perpustakaan dikerjakan sesuai dengan ketentuan
5 Buku catatan daftar anggota perpustakaan
6 Buku peminjaman dikerjakan sesuai dengan dengan ketentuan
7 Jadwal kunjungan dan berfungsi
8 Buku tamu selalu tersedia
9 Tata tertib perpustakaan selalu dipatuhi oleh pengunjung
10 Catatan berita acara serah terima buku
11 Buku penghapusan
12 Pustakawan memiliki program kerja yang jelas
13 Kartu peminjan buku selalu difungsikan
SKOR PEROLEHAN

Skor Akhir = ...... x 100 = …………………….

75

SARAN PEMBINAAN =
………………………………………………………………………….
=
………………………………………………………………………….
=

Ngurenrejo, Desember 2022

Tenaga Perpustakaan Kepala Sekolah

Maman Istiawan, A. Ma. Pust. Mujiati, S.Pd.SD

NIP. - NIP. 196909192008012017
3. Instrumen Supervisi Tenaga Administrasi
Sekolah
 INSTRUMEN SUPERVISI PELAKSANAAN TENAGA ADMINISTRASI
SEKOLAH SEMESTER I TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

1. Nama Pegawai : Sri Purwani, S. Pd.

2. Sekolah : SD Negeri NGURENREJO
3. Kecamatan : Wedarijaksa
4. Kabupaten : Pati
5. Hari/ tanggal : ..........................., ........... Oktober 2022

KRITERIA NILAI
NO ASPEK YANG DISUPERVISI KET
1 2 3 4 5
1 Agenda Surat Masuk
2 Agenda Surat Keluar
3 Buku Ekspedisi
4 Buku Kendali Surat Masuk
5 Buku Kendali Surat Keluar
6 Arsip Surat Masuk
7 Arsip Surat Keluar
8 Buku notula rapat sekolah
9 Kumpulan SK Pembagian Tugas Guru
10 Kumpulan SK Kepanitiaan Kegiatan Sekolah
11 Pengarsipan surat ijin guru/ karyawan
SKOR PEROLEHAN

Penilaian : Nilai Perolehan skor x 100

Skor maksimal

Keterangan : Ketercapaian :
1 =Sangat kurang 86 - 100 % = A (Amat Baik)
2 = Kurang 70 - 85 % = B (Baik)
3 = Cukup 55 - 69 % = C (Cukup)
4 = Baik < 55 % = D (Kurang)
5 = Amat baik

Catatan =
………………………………………………………………………….
=
………………………………………………………………………….
=

Ngurenrejo, Oktober 2022

Tenaga Administrasi Kepala Sekolah

Sri Purwani, S. Pd. Mujiati, S.Pd.SD

 NIP. 198006142022212014 NIP. 196909192008012017
INSTRUMEN SUPERVISI PELAKSANAAN TENAGA ADMINISTRASI
SEKOLAH SEMESTER I TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

1. Nama Pegawai : Sri Purwani, S. Pd.

2. Sekolah : SD Negeri NGURENREJO
3. Kecamatan : Wedarijaksa
4. Kabupaten : Pati
5. Hari/ tanggal : ...........................,............ Desember 2022

KRITERIA NILAI
NO ASPEK YANG DISUPERVISI KET
1 2 3 4 5
1 Agenda Surat Masuk
2 Agenda Surat Keluar
3 Buku Ekspedisi
4 Buku Kendali Surat Masuk
5 Buku Kendali Surat Keluar
6 Arsip Surat Masuk
7 Arsip Surat Keluar
8 Buku notula rapat sekolah
9 Kumpulan SK Pembagian Tugas Guru
10 Kumpulan SK Kepanitiaan Kegiatan Sekolah
11 Pengarsipan surat ijin guru/ karyawan
SKOR PEROLEHAN

Penilaian : Nilai Perolehan skor x 100

Skor maksimal

Keterangan : Ketercapaian :
1 =Sangat kurang 86 - 100 % = A (Amat Baik)
2 = Kurang 70 - 85 % = B (Baik)
3 = Cukup 55 - 69 % = C (Cukup)
4 = Baik < 55 % = D (Kurang)
5 = Amat baik

Catatan =
………………………………………………………………………….
=
………………………………………………………………………….
=

Ngurenrejo, Desember 2022

Tenaga Administrasi Kepala Sekolah

Sri Purwani, S. Pd. Mujiati, S.Pd.SD

NIP. 198006142022212014 NIP. 196909192008012017