FORMULIR

PENDAFTARAN PESERTA
DATA PRIBADI

Nama Lengkap (Sesuai KTP) MUH. RINALDI

Tempat Lahir DOLAGO

Tanggal Lahir 05 OKTOBER 1999

Alamat (Sesuai KTP) DUSUN II DESA DOLAGO PADANG

Alamat (Untuk Pengiriman

DOLAGO PADANG
Sertifikat)

Agama ISLAM

Email Jraldhy70@gmail.com

No. Telepon 085825060632

No. Handphone (Yang

085825060632
Menggunakan Whatsapp)

Ukuran Kemeja Safety Lengan

S, M, L, XL, XXL, XXXL (Lingkari ukuran anda)
Panjang

Pas Foto Pas Foto (4x6)

Background Merah
PELATIHAN
CALON AHLI K3 UMUM SERTIFIKASI KEMNAKER RI TAHUN 2023

DATA PENDIDIKAN (Minimal Pendidikan D3 – Sudah memiliki Ijazah)

Pendidikan Terakhir

Jurusan/Peminatan

Asal Universitas

DATA PEKERJAAN

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

NPWP Perusahaan
(Untuk Penerbitan Invoice)

Alamat:

Alamat Pengiriman Invoice/UP

UP:

Departemen

Posisi/ Jabatan

Pengalaman Kerja Lainnya

DATA PELATIHAN

Judul Pembinaan

Lokasi Pembinaan

Tanggal Pembinaan