FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

Tempat pengkajian : Puskesmas Tompe

Tanggal pengkajian : 19 Oktober 2023
Waktu pengkajian : 08:00 wita
Pengkaji : SULISTIAWATI
A. DATA SUBJECTIVE (UNTUK PERTEMUAN PERTAMA)

1. Biodata
IDENTITAS BAYI PENANGGUNG JAWAB
Nama : By.Ny. H Nama :Tn. J

Status Ibu Status hubgn dgn bayi : Ayah kandung

Nama : Ny. H Umur : 30 tahun
Umur : 28 tahun Agama : Islam
Agama : Islam Pendidikan : SMA
Pendidikan : SMP Pekerjaan : Petani
Pekerjaan : IRT Alamat : Ds. Ombo
Alamat skrg : Ds. Ombo No. HP : 0822-9302-7613
No. HP : 0822-93027613
Gol. darah :-
2. Riwayat kelahiran
 Bayi lahir
Tanggal : 19-10-2023
Waktu : 04.55 WITA
Jenis Kelamin : Laki-laki
 Jenis persalinan :
Normal
 Pervaginam
Dengan Alat, sebutkan ……………………
Tanpa alat
Per abdomen (SC) dengan indikasi ………………………………
 Kondisi bayi :
Menangis Bergerak Aktif
Tidak Menangis/merintih Tidak bergerak aktif
3. Masalah yang terjadi dan penanganan sesaat setelah lahir
Masalah : Tidak ada Penanganan : Tidak Ada

4. Riwayat penyakit pada keluarga / orang serumah

Format Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes -1-
Palu
 Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga/orang serumah

5. Riwayat Kebiasaan di keluarga / orang serumah / lingkungan

Ibu mengatakan tidak ada riwayat kebiasaan di keluarga/orang serumah/lingkungan

B. DATA OBJECTIVE

1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik

N : 120x/menit
P : 42x/menit
TTV

S : 36,7°c
BB : 3500 gram
Antropometri

PB : 47 cm
Lingkar kepala : 33 cm
Lingkar dada : 30 cm
Lingkar Perut : 35 cm
2. Pemeriksaan fisik secara umum (lampirkan Ballard Score untuk menilai kematuran jika ada
indikasi BBLR)
Kepala dan wajah : simetris, caput succedenum (-), cephal hematoma (-), skelra tidak ikterik,
konjungtiva tidak pucat.

Leher dan bahu : bahu simetris, tidak ada kelainan

Dada : simetris, gerakan napas dan jantung normal

Format Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes -2-
Palu
 Punggung Dan : abdomen tidak ada kelainan
Abdomen

Ekstremitas : -Ekstremitas atas : simetris kiri dan kanan, terdapat polidaktili

-Ekstremitas Bawah : simetris kiri dan kanan
-jari tangan dan kaki masing-masing berjumlah 10

Refleks:
- rooting : ada
- sucking : ada
- swallowing : ada
- moro : ada
- tonic neck : ada
- palmar graps : ada
- babinski : ada
Anogenetalia : -Tidak ada kelainan
- Jenis kelamin: laki-laki

3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Tidak ada

C. ASSESSMENT

By.Ny. H usia 0 hari

Format Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes -3-
Palu
 D. PLAN

1. Beritahu ibu tentang keadaan bayinya

2. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya
3. Anjurkan ibu untuk menjaga kehangatan bayinya
4. Anjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene
5. Ajarkan pada ibu cara menyusui yang baik dan benar
6. Berikan penjelasan pada ibu dan keluarga tentang tanda bahaya pada bayi baru lahir
7. Berikan HE mengenai ASI eksklusif pada bayi baru lahir

……., ………………………………. 20 ……..

Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes -4-
Palu
 LEMBAR IMPLEMENTASI
No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama
(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*
19-10-2023 Kegiatan yang sudah dilakukan adalah:
08.05 1.memberitahu ibu tentang keadaan bayinya
-hasil: keadaan bayi sehat dan normal

08.10 2.Menganjurkan ibu untuk menyusui bayi

nya
-hasil: ibu bersedia untuk menyusui bayinya

08.12 3.menganjurkan ibu untuk menjaga

kehangatan bayinya
-hasil: ibu bersedia menjaga kehangatan
bayinya

Catatan: *PJ berarti penanggung jawab yang bisa dari keluarga atau siapapun walinya

Format Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes -5-
Palu
No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama
(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*
2. Evaluasi proses

Format Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes -6-
Palu
 CATATAN PERKEMBANGAN

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

UNTUK PERTEMUAN KE- ………. , TANGGAL:…………………………, PUKUL: ………………..

S
DATA

Format Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes -7-
Palu
 LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

……., ………………………………. 20 ……..

Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes -8-
Palu