PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERMULYO
Jl. Sukamade No. 196 ,Kode Pos 68488 Pesanggaran - Banyuwangi
Website : www.sumbermulyo-banyuwangi.desa.id
Email : pemerintahdesasumbermulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/355/429.515.04/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sumbermulyo,

Kecamatan Pesanggaran, Kabupaten Banyuwangi, menerangkan bahwa :

Nama : SILA DAMAI OKTAVIA

NIK : 3510014110060001
Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 01-10-2006
Agama : Hindu
Kewarganegaraan : WNI
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dsn Mulyoasri Rt 03 Rw 01 Desa Sumbermulyo,
Kecamatan Pesanggaran, Kabupaten Banyuwangi.

Adalah benar – benar penduduk kami Desa Sumbermulyo, Kecamatan

Pesanggaran sesuai dengan alamat tersebut diatas.

Surat Keterangan Domisili ini kami berikan kepada yang

bersangkutan yang akan dipergunakan untuk: Melengkapi Persyaratan
Administrasi Seleksi Calon PASKIBRAKA Kabupaten Banyuwangi.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sumbermulyo, 19 Maret 2023

A.n KEPALA DESA SUMBERMULYO
SEKRETARIS DESA

PURWANTO, S.H.