MONITORING PELAKSANA KEGIATAN UKM UPT

PUSKESMAS DTP PLUMBON

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : 13 Mei 2016
Halaman : 1/1

No Kegiatan Ya Tidak TidakBerla

ku
1. Apakah Pelaksana program membuat laporan
kegiatan UKM sesuai dengan format yang telah
disepakati.

2 Apakah Pelaksana program menyerahkan laporan

kegiatan UKM kepada Penanggung Jawab UKM
Puskesmas.

3 Apakah Penanggung Jawab UKM Puskesmas

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan yang
disesuaikan RPK.

4 Apakah Penanggung Jawab UKM Puskesmas

melaporkan hasil monitoring penyelenggaraan
kegiatan kepada Kepala Puskesmas

Cirebon, 13 Mei 2016

Penanggung jawab UKM

H. Didi Sunardi
NIP . 1971 0301 199103 001