FM/DAKD/UKM/2016/1201/R3

FORMULIR AKHIR MASA STUDI (LULUS)

Universitas Kristen Maranatha, Bandung.

Foto BUKU WISUDA Foto IJAZAH

Fakultas Hukum, Prog. Studi Ilmu Hukum

Program Pendidikan : S-1
Wisuda : Ya

☐☐ Nama : YOHANNES DONGAN TUA SITUMORANG

(Nama yang tercantum di atas sudah sesuai dengan akte kelahiran / kartu keluarga dan ktp.)
☐☐ Tempat, Tgl, Bln, & Thn Lahir : PURWAKARTA, 20 Februari 2000
(Tempat, Tgl, Bln & Thn lahir yang tercantum di atas sudah sesuai dengan akte kelahiran / kartu keluarga dan ktp.)
☐☐ Nomor Pokok (NRP) / NIK : 1987905 / 3214122002000001
☐☐ Alamat : Kp. Tabrik No 48 RT.012/ RW.005
(untuk surat menyurat) Kota : KABUPATEN PURWAKARTA Kode Pos : 41151
Provinsi : JAWA BARAT Telepon : 6281312337425
Email : joeyohannesdts@gmail.com No HP : 6281312337425
☐☐ Tanggal Lulus : 06 Februari 2023

☐☐ Tanggal Pelaksanaan Wisuda : 27 Mei 2023 (shift 1&2), 3 Juni 2023 (Shift 3 & 4)

☐☐ Kartu Keluarga

☐☐ Kartu Tanda Penduduk

Bandung, 9 Februari 2023
1. Telah menyelesaikan semua
kewajiban di Perpustakaan UK. Data tersebut di atas adalah benar, dan kesalahan
Maranatha dalam pengisian menjadi tanggung jawab saya.
Ttd Ka. Perpustakaan + Cap
Hormat saya,

Materai
2. Telah menyelesaikan semua
Rp. 10000
kewajiban di Fakultas/Program
Studi Ttd Kaprodi/Sekprodi + Cap
Prodi
Bandung, __________________________ ( YOHANNES DONGAN TUA SITUMORANG )

Mengetahui, Cat : Untuk pengisian secara manual diwajibkan daftar

online pada masa pendaftaran wisuda.

(__________________________)
Dekan / Wakil Dekan + Cap Fak.

Lampiran :
1. Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku (asli)
2. Name-tag RS. Immanuel / Kartu Tanda Pengenal RS. Immanuel (asli) (khusus bagi Profesi Dokter).
*Harap checklist pada kotak yang tersedia oleh Lulusan yang bersangkutan dan Tata Usaha yang menerima FAMS.

#3270