KEMENTRIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET,

DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI SAMARINDA

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NIM : 19624046
Nama : WENSEN ALFID LAMBE
Tempat, Tgl Lahir : Samarinda,09 November 2001
Program Studi : D3 Ketatalaksanaan Pelayaran Niaga dan Kepelabuhan
Hanphone : 082231015440
Alamat : Jln Gotong Royong RT 31. Gang II

Dengan ini menyatakan bawa :

1. Data isian diri pada formulir pendaftaran wisuda online adalah benar dan sesuai dengan dokumen
yang terlampir.
2. Seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan wisuda online di Politeknik
Negeri Samarinda berasal dari dokumen yang legal/sah.
3. Semua dokumen yang saya lampirkan sebagai berkas persyaratan untuk mendaftar sebagai
calon wisudawan Politeknik Negeri Samarinda merupakan salinan dari dokumen asli yang legal/sah.

Kesalahan penulisan pada biodata yang saya isikan menjadi tanggung saya sepenuhnya dan apabila
dikemudian hari, diketahui bahwa saya melakukan manipulasi data atau memalsukan dokumen terkait
pendaftaran sebagai calon wisudawan, Politeknik Negeri Samarinda berhak mencabut gelar yang
sudah saya peroleh.

Samarinda, 17 September 2023

Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 10.000

WENSEN ALFID LAMBE