LAMPIRAN III PENGUMUMAN

Nomor : 813/1119 / BKPSDM-A

Tanggal : 31 Oktober 2022

10 November 2022

Kepada

Hal : Lamaran untuk mengikuti Seleksi CASN Yth. Pj. Bupati Landak
Kabupaten Landak Tahun 2022 cq. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Landak
di-
Ngabang

Berdasarkan Pengumuman Bupati Landak Nomor 813/1119/ BKPSDM-A tanggal 31 Oktober 2022 tentang
Seleksi Penerimaan Calon Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Landak Tahun
Anggaran 2022, Saya yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama : Asdi Arduwantus

Tempat dan Tanggal Lahir : Aur, 14 Agustus 1991
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6108071408910004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan / Jurusan : DIII Keperawatan
Alamat : Dusun Aur Sampuk Rt/Rw : 003/-, Kel/Des
Aur Sampuk, Kec. Sengah Temila, Kab. Landak
79356
Alamat e-mail : asdial41@gmail.com
Nomor Telepon/HP : 0813-5404-6217
Nama Jabatan Yang Dilamar *) : Perawat Terampil

Mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil /
Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (pilih salah satu) Kabupaten Landak Formasi Tahun 2022.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi yang saya unggah
sebagai berikut:

1. Ijazah **) terakhir;

2. Transkrip Nilai **);
3. Kartu Tanda Penduduk;
4. Kartu/Tanda Bukti Pendaftaran SSCASN Tahun 2022;
5......................................(syarat lain sesuai ketentuan formasi jabatan)

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenan Ibu saya ucapkan terima
kasih.
Hormat saya,

E-Meterai
10.000

Asdi Arduwantus

Catatan :
*) Pelamar hanya dapat menuliskan satu instansi, 1 formasi dan 1 jabatan yang dipilih sesuai dengan pada instansi
yang dilamar.
**) Pilih dan tulis salah satu sesuai dengan tingkat pendidikan.
 LAMPIRAN IV PENGUMUMAN
Nomor : 813/1119/ BKPSDM-A
Tanggal : 31 Oktober 2022

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asdi Arduwantus

Tempat dan tanggal lahir : Aur, 14 Agustus 1991
Agama : Kristen
Alamat : Dusun Aur Sampuk Rt/Rw : 003/-, Kel/De Aur Sampuk
Kec. Sengah Temila, Kab. Landak, 79356

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;

4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;

5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

10 November 2022

Yang membuat pernyataan,

E-Meterai
10.000

Asdi Arduwantus
 LAMPIRAN V PENGUMUMAN
Nomor : 813/ 1119/ BKPSDM-A
Tanggal : 31 Oktober 2022

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asdi Arduwantus

Tempat dan Tanggal Lahir : Aur, 14 Agustus 1991
Pendidikan : DIII Keperawatan
Agama : Kristen
Alamat : Dusun Aur Sampuk Rt/Rw : 003/-, Kel/Des Aur Sampuk,
Kec. Sengah Temila, Kab. Landak, 79356
No. Telp./HP : 0813-5404-6217
Nama Jabatan yang dilamar : Perawat Terampil

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Bersedia ditempatkan di Organisasi Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Landak.
2. Selama bertugas saya tidak akan menuntut untuk pindah dengan alasan apapun minimal selama 10
(sepuluh) tahun sejak ditetapkan menjadi Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
Kabupaten Landak.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut berdasarkan
ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pejabat yang
berwenang.

10 November 2022

Yang membuat pernyataan,

E- Meterai 10.000

Asdi Arduwantus

Menyetujui,
Orang Tua/Suami/Isteri *)

Ria Wina
*) Pilih salah satu