SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Amar Rifqy

NIM : 1811102063

Tempat, Tanggal lahir : Samarinda, 25-Agustus-2000

Jenis Kelamin : Laki-laki

Fakultas : Fakultas Tarbiyah dan Ilmu Keguruan

Prodi : Manajemen Pendidikan Islam

Alamat : Sungai Meriam, Gg. Sepakat, RT.15, No. 48, Kec.

Anggana, Kab. Kukar.

No. Hp./WA : 085600966263

Dengan ini menyatakan bahwa saya siap dan bersedia mematuhi juknis dan tata tertib
Kuliah Kerja Nyata (KKN) dan bersedia menerima sanksi apabila melanggar ketentuan
tata tertib yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Samarinda, . . . . . . . . . . . . . . . . . 2021
Yang membuat,

Materai
10.000

_______________________
NIM : 1811102063