KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS MATARAM
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Pendidikan No.37 Mataram Telp. (0370) 641552-638265, Fax, (0370) 643035

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Saya yang bertandatangan di bawah ini ;

Nama :
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Telepon :
Hubungan dengan mahasiswa :

Sebagai orang tua/wali)* dari Mahasiswa

Nama :
NIM :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa (BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA) memberikan izin kepada
mahasiwa tersebut di atas untuk mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) secara luring/ tatap muka
di lokasi yang telah ditentukan oleh LPPM Universitas Mataram , memahami serta menerima
risiko yang mungkin timbul sehubungan dengan pandemik COVID-19 sehingga tidak
mengajukan tuntutan terkait risiko tersebut.

Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.
……………………2021
Yang menyatakan,

Materai
6000
Catatan :diisi dengan tulisan tangan
*coret yang tidak perlu
- dikumpulkan online dan surat fisik harap disimpan.