KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS AIRLANGGA
LEMBAGA PENGABDIAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5995246, 5995248, Fax. (031) 5962066
Website : https://lppm.unair.ac.id; E-mail : adm@lppm.unair.ac.id

Tempel pasfoto di sini Formulir Pendaftaran KKN

ukuran 4x6
berlatarbelakang warna
UNAIR Periode Ke-61 Semester
merah mengenakan Jas Gasal 2019/2020
Almamater U

(Diserahkan paling lambat 23 September 2019 di Layanan KKN)

Tulis dengan huruf Kapital dan mudah dibaca menggunakan tinta warna hitam
1. Nama Lengkap : IDA NURUL FADILAH
2. NIM / Fakultas : 131611133086 / KEPERAWATAN
3. Alamat E-Mail Mahasiswa : idanurul.safina@gmail.com
4. Alamat yang bisa dihubungi : Jl. Kedung Pengkol 1 No. 46 A Surabaya
5. a. Nama Lengkap Ayah : KARYADI
b. Nama Lengkap Ibu : RAHAYU
6. Alamat Orang Tua yang bisa : Ds. SELOREJO RT.5 RW.1 KAWEDANAN,
dihubungi MAGETAN
7. Nomor HP Mahasiswa aktif : 0857-0718-7181
8. Nomor HP Ayah/Ibu aktif : 0856-4584-3073
9. **Nama Bank : BRI
10. Nomor Rekening aktif a.n. sendiri : 388001021051534
11. Pilihan KKN a. KKN BBM
(*) Pilih salah satu dengan b. KKN LN
memberi tanda (x) pada huruf c. KKN BV
abjad d. KKN PKM
e. KKN Citarum Harum
f. KKN Geliat
g. KKN IPE
(**)Pilih: Bank Mandiri, Bank Mandiri Syariah, Bank BNI, Bank BNI Syariah, Bank Jatim, dan Bank BRI

Dengan ini saya sebagai peserta KKN periode ke-61 Semester Gasal 2019/2020 bersedia mengikuti
seluruh kegiatan dengan penuh tanggung jawab dan mentaati semua ketentuan/peraturan yang
telah ditetapkan oleh LPPM Universitas Airlangga khususnya yang berkaitan dengan pilihan jenis
KKN dan segala akibat yang ditimbulkannya.

Mengetahui Orang Tua, Surabaya, ………… ……2019

(Ayah/Ibu)
Materai
Rp. 6000,-
ttd ttd

( ) ( )
Nama lengkap Ayah/Ibu NIM.