SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

UNTUK MENGIKUTI MAHASISWA MEMBANGUN DESA (MMD)

FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Ruspendi
Alamat : Kp. Pasir Talaga 02/05 Desa Cicadas Kec. Cisolok Sukabumi JABAR
No WA/HP : 085723733303
menyatakan bahwa saya adalah orang tua/wali dari mahasiswa:
Nama : Zahra Zenevita
NIM :
Departemen/Prodi : Ilmu Pangan dan Bioteknologi / Ilmu dan Teknologi Pangan
Dengan ini, saya akan memberikan izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti program
Mahasiswa Membangun Desa (MMD) FTP UB 2024 dan bersedia ditempatkan di lokasi manapun di
Kabupaten Tulung Agung.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan dengan baik.

Sukabumi, 10 Maret 2024

Yang Membuat Pernyataan,

Ruspendi
 SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Fakultas/Prodi :

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Saya akan menjaga nama baik almamater Universitas Brawijaya selama mengikuti program MMD FTP
UB 2024.
2. Saya sanggup dan bersedia ditempatkan di lokasi yang telah ditetapkan oleh Panitia MMD FTP UB
2024.
3. Saya bersedia mentaati semua Tata Tertib MMD dan menghormati adat istiadat masyarakat setempat.
4. Saya bersedia menjaga dan bertanggungjawab atas keamanan barang-barang yang saya bawa (milik
sendiri).
5. Tidak mengekspos kekurangan-kekurangan yang ada di desa lokasi MMD, baik media cetak maupun
media sosial (Instagram, tiktok, facebook, WA, dll).
6. Apabila terdapat pelanggaran yang dilakukan oleh Saya sendiri dan memiliki dampak pada kesehatan
dan keselamatan Saya, maka Saya akan menanggung segala resiko yang terjadi.

Malang, xxxxxxxx Februari 2024

Yang Membuat Pernyataan,
Ttd
Materai 10000
(Nama Lengkap)
NIM.