HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
Sekretariat: Gedung PKM Unimus. Jalan Kedungmundu Raya Nomor 18 Semarang 50275
E-mail: himadekahmjd3keperawatan@gmail.com Ratna: 0856-4787-1519

FORM KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN

Semarang, 6 November 2022

Yth. Panitia Malam Keakraban Mahasiswa

Program Studi DIII Keperawatan
Fikkes Unimus

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Saya yang bertanda tangan di bawah ini saya orang tua/wali dari mahasiswa :
Nama :
NIM :
No. Hp :
Alamat :

Dengan ini MENGIZINKAN/TIDAK MENGIZINKAN anak kami untuk

mengikuti kegiatan Malam Keakraban Mahasiswa Program Studi DIII
Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan dan Kesehatan serta menyatakan
BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA untuk mengikuti dan mentaati segala tata tertib
dan patuh Protokol Kesehatan dalam acara Malam Keakraban Mahasiswa, yang
akan dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu – Minggu
Tanggal : 12-13 November 2022
Tempat : Hotel Rawa Pening Pratama, Bandungan

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Hormat Saya Orang Tua

Catatan:
*Coret Yang Tidak Perlu
*Form Kesediaan dikumpulkan Kepada PJ masing-masing