Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VIII

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 170721040423P000010

*170721040423P000010*
FKTP : TANJUNG LALAK(17072104)

Kabupaten / Kota :
KAB. KOTABARU(0282)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RSUD PANGERAN JAYA SUMITRA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ALFIN SYAUQI Umur : 4 Tahun : 27-Aug-2018

No. Kartu BPJS : 0003127198307 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Chronic tonsillitis (J35.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

10 April 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 10-Apr-2023

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 15:00, 08:00 - 15:00

DR. LIANA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 08-Jul-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ALFIN SYAUQI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)