PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN DHARMASRAYA

UNIT LAYANAN PUSKESMAS KOTO BARU
Jln. Simpang Tiga Telp. ( 0754 ) 71426 - 71118
KOTO BARU 27681

FORMULIR EFEK SAMPING OBAT

No Nama Pasien No.RM Alamat Tanggal Diagnosis Obat Efek samping Keterangan
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN DHARMASRAYA
UNIT LAYANAN PUSKESMAS KOTO BARU
Jln. Simpang Tiga Telp. ( 0754 ) 71426 - 71118
KOTO BARU 27681

LAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KNC

Obat yang salah Obat yang seharusnya
No Nama Pasien No.RM Alamat Tanggal Diagnosis Keterangan
diberikan diberikan
Keterangan:

Medication errors untuk kategori errors (berdasarkan dampak)

A Kejadian yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan

B Terjadi kesalahan sebelum obat sampai ke pasien
C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum tetapi tidak membahayakan
D Terjadinya kesalahan sehingga monitoring ketat harus dilakukann tetapi tidak membahayakan pasien

E Terjadi kesalahan hingga terapi dan intervensi lanjut diperlukan dan kesalahan ini memberikan efek yang buruk yang
sifatnya sementara
F kesalahan dan mengakibatkan pasien harus dirawat lebih lama di puskesmas serta memberikan efek buruk yang sifatnya
sementara
G Terjadi kesalahan yang berakibat buruk yang bersifat permanen
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien
I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN DHARMASRAYA
UNIT LAYANAN PUSKESMAS KOTO BARU
Jln. Simpang Tiga Telp. ( 0754 ) 71426 - 71118
KOTO BARU 27681

Tindak Lanjut Terhadap Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat dan KNC

No. Tanggal Masalah Analisa Penyebab Masalah Tindak Lanjut Keterangan