BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN

ADMINISTRASI SATUAN PENDIDIKAN

SD PERWARI KOTA CIREBON

Pada hari ini Selasa, tanggal delapan belas bulan Juli tahun dua ribu dua puluh tiga
(18-07-2023), yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : MEIKE WULANDARY S, S.Pd.I

2. Jabatan : Kepala Sekolah SD Perwari
3. Alamat : Sunyaragi, Gg Lebu No.14 RT 03/104 Kota Cirebon
Bertindak selaku Pihak Yang Menyerahkan

NO NAMA JABATAN

1 HERRY C WIBAWA, SH Sub Koordinator Kelembagaan Dikdas

2 BUHARI, SE Pelaksana Peserta Didik Pendidikan Dasar
3 KUSWATA, SE Pelaksana Kurikulum Pendidikan Dasar
4 NOVI NURUL KHOTIMAH, M.Pd.I Pengawas SD
5 SAEFUDIN Pelaksana Pendidik dan Tenaga Kependidikan
6 YENI PURNIANINGSIH, SE. Koordinator Wilayah Kecamatan Kejaksan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala Dinas Pendidikan Kota Cirebon Nomor 800/
-Disdik/2022, tanggal 17 Juli 2023, setelah memperlihatkan Surat Perintah Tugas dan
sebelumnya menyampaikan hal-hal berkenaan dengan Penutupan Satuan Pendidikan sebagai
berikut:
Nama Satuan Pendidikan : SD PERWARI Kota Cirebon
NPSN : 20222134
Izin Pendirian : Nomor 170/IV/3/1988, tanggal 17 Maret 1988
Izin Operasional : Nomor 421.2/1957/DISDIK/2012, tanggal 1 Agustus 2012
Kepala Sekolah : MEIKE WULANDARY SUGIANTI S.Pd.I
Alamat Sekolah : Jalan Pamitran Nomor 7 Kelurahan Kejaksan Kecamatan
Kejaksan Kota Cirebon
Badan Penyelenggara : YAYASAN TRISULA PERWARI SEJAHTERA
Ketua Yayasan : DR. R. HERY SUPRATMAN, M.S, IPM
Alamat Yayasan : Jalan Pamitran Nomor 7 Kelurahan Kejaksan Kecamatan
Kejaksan Kota Cirebon
Serah terima Dokumen dimulai pada pukul 09.00 WIB selanjutnya disampaikan hal-hal
sebagai berikut:
1) Bahwa pengambil alihan seluruh dokumen administrasi dilakukan dalam rangka
penutupan Satuan Pendidikan SD Perwari yang dilaksanakan atas Surat
Keputusan Wali Kota Cirebon Nomor 421.2/KEP.2069-DISDIK/2023 tanggal 26
Juni 2022 tentang Penutupan Satuan Pendidikan SD Perwari;
2) Bahwa pengambil alihan dokumen adminitrasi dilakukan meliputi Dokumen
Administrasi Peserta Didik serta Administrasi Kepegawaian dan/atau Dokumen
Pengelolaan Satuan Pendidikan lainnya yang ada;
3) Bahwa Dokumen Administarsi yang diambil alih kemudian menjadi tanggung jawab
Dinas Pendidikan Kota Cirebon sebagai bahan tindak lanjut proses administrasi
dan kearsipan selanjutnya terkait data dan informasi Peserta Didik, Tenaga
Pendidik dan Tenaga Kependidikan Satuan Pendidikan SD perpada masa ke
depan;
4) Seluruh Aset, Barang, Tanah dan Bangunan yang ada diserahkan kepada Yayasan
Trisula Perwari Sejahtera sebagai Badan Hukum Penyelenggara Pendidikan
Pemilik Aset atau Pemegang Hak atas aset yang ada.
Kemudian setelah melakukan pemeriksaan, pengamatan dan penelitian, diperoleh
hasil pemeriksaan dokumen administrasi Peserta Didik, Tenaga Pendidik, Tenaga
Kependidikan dan Administrasi Pengelolaan Satuan Pendidikan diperoleh keadaan fisik
dokumen dengan data-data sebagai mana pada Lampiran yang tidak terpisah dari Berita
Acara ini. Selanjutnya Tim Dinas Pendidikan akan melaporkan dan menyerahkan Seluruh
Dokumen yang diambil alih kepada Sekretaris Dinas Pendidikan cq. SUB Bagaian Umum dan
Kepegawaian untuk proses selanjutnya.

1
 Berita Acara Pemeriksaan dan Evaluasi ini dibuat dengan sebenarnya tanggal tersebut
di atas untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

TIM DINAS PENDIDIKAN, KEPALA SD PERWARI,

1 HERRY C WIBAWA, SH 1 MEIKE WULANDARY S, S.Pd.I

2 BUHARI, SE 2
Mengetahui:

3 KUSWATA, SE 3 Ketua Yayasan Trisula Perwari

Sejahtera
4 NOVI NURUL KHOTIMAH, M.Pd.I 4

5 SAEFUDIN 5 DR. R. HERY SUPRATMAN, M.S, IPM

6 YENI PURNIANINGSIH, SE. 6

2
 LAMPIRAN : BERITA ACARA BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN ADMINISTRASI SATUAN PENDIDIKAN SD
PERWARI KOTA CIREBON
Tanggal 18 Juli 2023

A. DOKUMEN ADMINISTRASI PENGELOLAAN SATUAN PENDIDIKAN

KONDISI
NO. DOKUMEN ADMINISTRASI SATUAN JUMLAH RUSAK RUSAK KETERANGAN
BAIK
RINGAN BERAT
1 Buku Induk Siswa Buah Tidak ditemukan
2 Buku Klaper Buah Tidak ditemukan
3 Buku Administrasi Keuangan Buah Tidak ditemukan
4 Buku Barang Inventaris Buah Tidak ditemukan
5 Laporan Kelulusan Berkas 1 Ditemukan
6 Laporan Mutasi Siswa Berkas 1 Ditemukan
7 Laporan SPJ BOSP Tahap I Tahun 2023 Set 1 Ditemukan

B. BARANG, TANAH DAN BANGUNAN

JUMLAH KONDISI
NO. JENIS BARANG SATUAN MENURUT
MENURUT RUSAK RUSAK KEPEMILIKAN KET.
DOKUMEN SELISIH BAIK
PEMERIKSAAN RINGAN BERAT
ADMINISTRASI
Yayasan Diserahkan kepada
A. TANAH Persil Luas 400m2 Luas ± 400m2 - √
Yayasan
Unit Yayasan Diserahkan kepada
B. BANGUNAN - ± 128m2 - √
Gedung Yayasan
C. MEUBELAIR
1 Meja siswa Buah 40 - - SD Perwari/ Diserahkan kepada
√
Yayasan Yayasan
2 Kursi siswa Buah 20 - - SD Perwari/ Diserahkan kepada
√
Yayasan Yayasan
3 Meja guru Buah 5 - - SD Perwari/ Diserahkan kepada
√
Yayasan Yayasan
4 Kursi guru Buah 9 - - SD Perwari/ Diserahkan kepada
√
Yayasan Yayasan
5 Lemari Buah 3 - - SD Perwari/ Diserahkan kepada
√
Yayasan Yayasan

3
 JUMLAH KONDISI
NO. JENIS BARANG SATUAN MENURUT
MENURUT RUSAK RUSAK KEPEMILIKAN KET.
DOKUMEN SELISIH BAIK
PEMERIKSAAN RINGAN BERAT
ADMINISTRASI
6 Papan Absen Buah 2 - - SD Perwari/ Diserahkan kepada
√
Yayasan Yayasan
7 Gitar Buah 1 - - - √ SD Perwari/ Diserahkan kepada
Yayasan Yayasan
8 Komputer Buah 1 - - SD Perwari/ Diserahkan kepada
√
Yayasan Yayasan
D. BUKU
Eksmpl 90 90 - - - SD Perwari/ Diserahkan kepada
1 Buku Tema Kemdikbud √
Yayasan Yayasan

Yang Menerima Yang Menyerahkan

TIM DINAS PENDIDIKAN, KEPALA SD PERWARI,

1 HERRY C WIBAWA, SH 1 MEIKE WULANDARY S, S.Pd.I

2 BUHARI, SE 2
Mengetahui:
3 KUSWATA, SE 3 Ketua Yayasan Trisula Perwari Sejahtera

4 NOVI NURUL KHOTIMAH, M.Pd.I 4

5 SAEFUDIN 5 DR. R. HERY SUPRATMAN, M.S, IPM

6 YENI PURNIANINGSIH, SE. 6

4
5