PENYUSUNAN JADWAL DAN

TEMPAT PELAKSANAAN YANG

MENCERMINKAN KESEPAKATAN
BERSAMA DENGAN SASARAN
KEGIATAN UKM DAN
MASYARAKAT
No. Dokumen : SOP/018/UKM.IV/2019
No. Revisi : 01
SOP TanggalTerbit : 18 Januari 2019
Halaman : 1/3

UPT PUSKESMAS Ahmad Kamidun

YOSOWILANGUN NIP. 19710703 199103 1 006

1. PENGERTIAN Penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan yang mencerminkan

kesepakatan bersama dengan sasaran program UKM adalah
kesepakatan yang dibuat oleh penanggung jawab, pelaksana dan
sasaran program UKM tentang waktu dan tempat pelaksanaan program
UKM
2. TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk menjamin program
UKM dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, serta agar tidak terjadi
konflik antara pengelola program UKM dan sasaran program UKM
3. KEBIJAKAN Surat Keputusan Kepala Puskesmas Yosowilangun No.
445/0132.011/427.55.13/2019 tentang Menjalin Komunikasi dengan
Masyarakat
4. REFERENSI Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas, Dirjen Bina Kesehatan
Masyarakat Depkes RI 2006
5. ALAT DAN 1. Alat : LCD, Laptop
BAHAN 2. Bahan : ATK
6. PROSEDUR 1. Penanggung jawab program UKM membuat undangan
2. Penanggung jawab program UKM mengundang Pelaksana, Kepala
Desa/Kelurahan dan tokoh masyarakat serta masyarakat/sasaran
untuk membahas kegiatan program UKM
3. Kepala puskesmas menyampaikan kegiatan program UKM
4. Kepala puskesmas, bersama peserta pertemuan membahas tentang
cara pelaksanaan kegiatan
5. Kepala puskesmas bersama peserta pertemuan membahas tentang
waktu pelaksanaan kegiatan
6. Kepala puskesmas bersama peserta pertemuan membahas tentang
tempat pelaksanaan kegiatan
7. Kepala puskesmas bersama peserta pertemuan membahas tentang
 sasaran pelaksanaan kegiatan
8. Kepala puskesmas bersama peserta pertemuan membahas
pelaksana kegiatan
9. Kepala puskesmas bersama peserta pertemuan membahas tentang
biaya pelaksanaan kegiatan
10. Kepala puskesmas membacakan kesepakatan hasil pertemuan
11. Kepala puskesmas beserta peserta pertemuan menyepakati hasil
pertemuan
12. Petugas yang ditunjuk mencatat hasil kegiatan dalam notulen
7. BAGAN ALIR
(FLOW CHART)

8. HAL- HAL YANG Kesepakatan dilaksanakan oleh penanggung jawab dan pelaksana
PERLU dengan sasaran program UKM pada setiap kegiatan baik di dalam
DIPERHATIKAN maupun di luar gedung puskesmas
9. UNIT TERKAIT 1. Penanggung jawab Program UKM
2. Pelaksana Program UKM

2/3
 3. Lintas Sektor
10. DOKUMEN – Kerangka acuan kegiatan
TERKAIT – Notulen hasil kegiatan
– Jadwal kegiatan

11. REKAMAN HISTORI PERUBAHAN

No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan

3/3
 PENYUSUNAN JADWAL DAN TEMPAT
PELAKSANAAN YANG MENCERMINKAN
KESEPAKATAN BERSAMA DENGAN SASARAN
KEGIATAN UKM DAN MASYARAKAT
Daftar No Kode :
UPT
Tilik Terbitan :
PUSKESMAS No. Revisi :
YOSOWILANGUN Tanggal mulai berlaku :
Halaman : 1/2

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Penanggung jawab program UKM
membuat KAK penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran program UKM?
2 Apakah Penanggung jawab Program UKM
konsultasi KAK tersebut kepada Kepala
Puskesmas?
3 Apakah Kepala Puskesmas menyetujui KAK yang
telah dibuat?
4 Apakah Penanggung jawab Program UKM
membuat KAK kembali jika Kepala Puskesmas
tidak menyetujui KAK tersebut?
5 Apakah Penanggung jawab program UKM
membuat undangan?
6 Apakah Penanggung jawab program UKM
meminta tanda tangan surat tersebut kepada
Kepala Puskesmas, dan meminta nomor surat
kepada Kepala TU?
7 Apakah penanggung jawab program UKM
mengundang pelaksana, Kepala Desa/Kelurahan
dan tokoh masyarakat serta masyarakat/sasaran
untuk membahas kegiatan program UKM?
8 Apakah Kepala puskesmas menyampaikan

4/3
 kegiatan program UKM?
9 Apakah Kepala puskesmas bersama peserta
pertemuan membahas tentang cara pelaksanaan
kegiatan?
10 Apakah Kepala puskesmas bersama peserta
pertemuan membahas tentang waktu
pelaksanaan kegiatan?
11 Apakah Kepala puskesmas bersama peserta
pertemuan membahas tentang tempat
pelaksanaan kegiatan?
12 Apakah Kepala puskesmas bersama peserta
pertemuan membahas tentang sasaran
pelaksanaan kegiatan?

13 Apakah Kepala puskesmas bersama peserta

pertemuan menentukan pelaksana kegiatan?
14 Apakah Kepala puskesmas bersama peserta
pertemuan membahas tentang biaya
pelaksanaan kegiatan?
15 Apakah Kepala puskesmas membacakan
kesepakatan hasil pertemuan?
16 Apakah Kepala puskesmas beserta peserta
pertemuan menyepakati hasil pertemuan?
17 Apakah Petugas yang ditunjuk mencatat hasil
kegiatan dalam notulen?
JUMLAH

CR : ........................................%

..............................................
Auditie Pelaksana / Auditor

(.....................................) (.....................................)

5/3