KOP LEMBAGA

PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Berangkat Dari : Tempat Asal (BLKK)
Ke : BBPVP Bandung
Pada Tanggal :

Tiba di : BBPVP Bandung Berangkat Dari : BBPVP Bandung

Pada Tanggal : Ke : (Tempat Asal)
Pada Tanggal :

(……………………………………………………….) (……………………………………………………….)
NIP. NIP.
Tiba Kembali di : Tempat Asal (BBPVP) Telah di periksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : perjalanan tersebut benar dilaksanakan atas
perintahnya untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pimpinan BLK Komunitas

(Nama Lembaga)

--ttd--
Stample

(Nama Lengkap dan Jelas)

 KOP LEMBAGA

Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala BLK Komunitas (Nama Lembaga) (Nama Lengkap dan Jelas)

2. Nama Pegawai yang diperintahkan (Nama Lengkap dan Jelas)

3. Jabatan (......................)

4. Maksud Perjalanan Dinas (......................)

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Darat

6. a. Tempat Berangkat (Kota/Kabupaten Asal)

b. Tempat Tujuan (Kota Tujuan)

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas (..... Hari)

b. Tanggal Berangkat (Tanggal Berangkat)
c. Tanggal Harus Kembali/tiba di tempat *) (Tanggal Kembali)

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi (Nama BLKK)

9. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di (Kota/Kab. Asal)

Pada Tanggal .......................

Pimpinan BLK Komunitas

(Nama Lembaga)

--ttd--
 Stample

(Nama Lengkap dan Jelas)