KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

“HUSADA“
Jl.Raden Intan No.3 Talang Padang Kab. Tanggamus
Telp wa (085367818181) email:klinikhusada003@gmail.com
instagram:klinikhusadatalangpadang

SURAT PERNYATAAN MENJAGA KERAHASIAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
TTL : ………………………………………………………………………
No.KTP : ………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya wajib merahasiakan dan/atau tidak menyebar luaskan dan/atau tidak menyerahkan
dan atau tidak memberitahukan dan/ atau tidak menginformasikan dengan cara dan alas
an apapun baik secara lisan dan/ atau tertulis baik langsung dan/ atau tidak langsung,
seluruh dan setiap surat dan/ atau dokumen dan/ atau data dan/ atau prosedur dan/atau
informasi dalam bentuk apapun yang berkaitan dengan seluruh dan setiap kegiatan
pelayanan kesehatan dalambentuk apapun yang dilaksanakan di Klinik Pratama Rawat
Inap Husada yang bersifat rahasia dan/atau oleh Undang- Undang dinyatakan wajib
dirahasiakan kepada pihak manapun juga tanpa syarat.
2. Apabila saya melanggar dan/ atau melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
pernyataan sebagaimana yang dimaksud butir 1 (satu ) diatas, maka saya setuju dan
bersedia diberikan sanksi dan/ atau dituntut secara hukum sesuai dengan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Menyatakan Talangpadang,01 November 2023

Pimpinan Klinik Pratama Rawat Yang membuat pernyataan
Inap Husada

( Yol Faizar ) ( )