FORMULIR PERMOHONAN KAS KELUAR

RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSARI

No : 10/RS.PKU/01/21
Unit/Bagian : IT

Akun Biaya (diisi accounting) : BIAYA PEMELIHARAAN JARINGAN INTERNET

Nama Pemohon : LILIK JOKO RIYANTO

Kegunaan : BELI TANG KRIMPING RJ45 UNTUK PERBAIKAN JARINGAN INTERNET

BANGSAL SHAFA DAN MARWAH

Total Dana : Rp 85,000

Terbilang DELAPAN PULUH LIMA RIBU RUPIAH

NO REKENING/ A.N REKENING

Cara realisasi : X Transfer Tunai BANK - KOTA
*Beri tanda silang di kotak pilihan

Tanggal dibutuhkan : 26 JANUARI 2021

Tanggal Realisasi :

Pemohon Menyetujui Mengetahui Verifikasi

Amboko Anggi D Direktur Keuangan Accounting Bendahara

Tgl. 26 Januari 2021 Tgl. Tgl. Tgl.
 FORM PERMINTAAN BARANG
RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSARI

Nama Pemohon:
Unit/Bagian :
Pemohon Bag Persediaan Accounting

QTY
Penggunaan
NO NAMA BARANG bulan KEPERLUAN
STOK DIMINTA
sebelumnya

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSARI

PERMOHONAN UANG MUKA

Nama : NOFIA PUTRI HANDAYANI X Transfer Tunai

Unit : HD No Rekening : 7158752648
Tanggal dibutuhkan : 18 NOVEMBER 2022 A/N Rekening : BSI
Akun Biaya (diisi accounting) : Biaya Pembelian Plastik Klip Tempat Dializer re-use Nama Bank : NOFIA PUTRI H

NAMA KEGIATAN ALASAN LOKASI KEBUTUHAN HARGA

Pembelian Plastik Klip Dializer tempat dialiser re-use HD Plastik Klip Rp 178,000
re-use

TOTAL Rp 178,000

JENIS BARANG :NON MEDIS

SPESIFIKASI PENGAJUAN BARANG : Pembelian Plastik Klip Dializer re-use
NO NAMA BARANG VOL SATUAN HARGA SATUAN TOTAL HARGA KETERANGAN
1 Plastik Klip 30x40 cm 2 200 Rp 89,000 Rp 178,000 Plastik Klip Tempat Dializer Re-use

Dibuat Oleh Mengetahui Menyetujui

Acc by WA
Selasa,
Pukul : 11.16 WIB

Nofia Putri H, S. Kep., Ns Accounting Direktur Keuangan

Tgl. 26/01/2021 Tgl. Tgl.
RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSARI

PERTANGGUNGJAWABAN UANG MUKA (PJUM)

Nama Kegiatan :
Akun Biaya (diisi accounting) :
Tanggal Penyerahan PJUM :
UM yang diminta : Total Pengeluaran :
Selisih Lebih (Kurang) :
Penanggungjawab UM Accounting Bendahara
Perhatian :
1. Setiap PJUM wajib disertai
bukti invoice/nota
2. "Nama Kegiatan" pada PJUM harus
sama dengan "Nama Kegiatan"
pada UM
NO REKENING VENDOR

NO VENDOR ATAS NAMA BANK NO REKENING

1 AC - SIES TEKNIK ESTI KURNIAWAN BRI 0153 01 019711 50 0
2 LISTRIK - PRIMA ELEKTRONIK MARYONO BCA 895 016 0641