CHECKLIST MONITORING

CARA MENYUNTIK YANG AMAN

Unit :.............................................................................................
Nama Petugas : .............................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................................

No Variabel Keadaan Ket

Ya Tidak
1 Apakah petugas menerapkan
aseptic technique dan aspirasi
untuk mecegah kontaminasi alat-
alat injeksi
2 Apakah petugas tidak
menggunakan semprit yang sama
untuk penyuntikan lebih dari satu
pasien walaupun jarum suntiknya
diganti
3 Apakah petugas menggunakan
semua alat suntik satu kali pakai
untuk satu pasien dan satu
prosedur
4 Apakah petugas mengunakan
cairan pelarut/flushing hanya
untuk satu kali (NaCl, WFI, dll)
5 Apakah petugas menggunakan
single dose untuk obat injeksi
(bila memungkinkan)
6 Apakah petugas tidak
memberikan obat-obat single
dose kepada lebih dari satu
pasien atau mencampur obat-
obat sisa dari vial/ampul untuk
pemberian berikutnya
7 Apakah petugas menggunakan
alat steril jika harus
menggunakan obat- obat multi
dose
8 Apakah petugas menyimpan
obat-obat multi dose sesuai
dengan rekomendasi dari pabrik
yang membuat
9 Apakah petugas tidak
menggunakan cairan pelarut
untuk lebih dari 1 pasien
Jumlah

Tim PPI

(……………………)