YAYASAN PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN SIROJUL HUDA

SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) YASIH KOTA BOGOR

STATUS TERAKREDITASI No. SK : 02.00/100/BAS/2006
Jl. Baranangsiang Indah Cikeas katulampa Bogor Timur Telpn (0251) 323751

SURAT KETERANGAN
Nomor : 01/102.6/KEP/SMA/YASIH/VIII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Yasih Kota Bogor Propinsi Jawa Barat.
Berdasarkan surat laporan kehilangan dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Bali
Polsek Denpasar Barat sesuai dengan Lapoan Nomor Pol : STPLK/C/309/VIII/2012 Pos Pol
Diponegoro tanggal 12 Agustus 2012 dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ANDRE EGA PUTRA PATOBAGO

No. Induk : 01021010
Tempat/ Tgl. Lahir : Tangerang, 20 – 12 – 1986
Nomor Ijazah : DN-02 Mu 0048063
Program Studi : Ilmu Pengetahuan Sosial
Anak dari : Hasan patobago

Telah kehilangan Ijazah Asli Nomor Seri DN-02 Mu 0048063 Tahun Pelajaran 2003/2004.

Demikian surat keterangan ini diberikan sebagai pengganti Ijazah Asli yang hilang (Foto Copy
Asli Terlampir).

Bogor, 14 Agustus 2012

Kepala SMA Yasih Kota Bogor

Drs. H. Mashlahul Ihsan, MM.Pd

Mengetahui/ Mengesahkan
Kepala Dinas Pendidikan
Kota Bogor

Dra. Hj. Fetty Qondarsyah, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19581024 198603 2 005