Kop Dinas

SURAT IZIN
Nomor : 440/ / / Bgr/ 13
Menindak lanjuti surat Sdri. Endang Sri N( NIP.198102042009032008) tentang

permohonan izin, maka
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Nur Betsia Bertawati
NIP : 197907072006042023
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I/ IIIb
Jabatan : Kepala Puskesmas Bogorejo
Unit Kerja : Puskesmas Bogorejo
Memberikan izin kepada :
Nama : Endang SN
NIP : 198102042009032008
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Perawat Puskesmas Bogorejo
Unit Kerja : Puskesmas Bogorejo
Untuk menjadi Petugas Sensus Pertanian pada tahun 2013, dengan tidak menggangu tugas pokok
sebagai Perawat pada UPTD Puskesmas Bogorejo.
Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Bogorejo, 30 April 2013

Kepala Puskesmas Bogorejo
dr. Nur Betsia Bertawati

NIP 197907072006042023
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO
Nomor : 440/ / XI /bgr/15 Bogorejo,3 Nopember 2015
Lampiran : 1 ( satu ) lb
Hal : Pelaksanaan BIAS Th.2015
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah SD/MI
Se - Kecamatan Bogorejo.
di-
B O G O R E J O.
Menindaklanjuti Program Dinas Kesehatan Kabupaten Blora perihal Pelaksanaan

BIAS DT/TT tahun 2015. Bersama ini disampaikan dengan hormat bahwa pelaksanaan
BIAS DT/TT murid kelas I,2 dan 3 di seluruh SD/MI wilayah Kecamatan Bogorejo
akan di laksanakan pada Tanggal 9 Nopember 2015 s/d 17 Nopember 2015.
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon bantuannya untuk memberitahukan
kegaitan BIAS DT/TT kepada seluruh murid kelas I,2 dan 3 .
Untuk kelancaran pelaksanaan BIAS dimohon seluruh murid yang akan di
imunisasi disarankan untuk makan pagi terlebih dahulu dan kegiatan olah raga untuk di
tiadakan. Bersama ini kami lampirkan jadwal kegiatan BIAS Campak di Kecamatan
Bogorejo Th 2015.
Demikian untuk menjadikan periksa atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan
terima kasih.
KEPALA UPTD PUSKESMAS BOGOREJO
dr. Diyani Budi Utami

NIP 198205102009032005
Tembusan kepada : Yth

1. Kepala DKK Blora
2. Camat Bogorejo
3. Kepala UPTD Pengawas TK/SD Bogorejo
4. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
BOGOREJO
JADWAL PELAKSANAAN BIAS ( BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH )

IMUNISASI DT/TT DI WILAYAH PUSKESMAS BOGOREJO
TAHUN 2015
NO NAMA DESA TANGGAL NAMA SD / MI KET.

PELAKSANAAN
1. JURANGJERO 9 Nopember 2015 SD Jurangjero I

9 Nopember 2015 SD Jurangjero II
SARIREJO 9 Nopember 2015 SD Sarirejo
2. GOMBANG 10 Nopember 2015 SD Gombang

KARANG 10 Nopember 2015 SD Karang
KARANGANYAR 10 Nopember 2015 SD Karanganyar
3. JERUK 11 Nopember 2015 SD Jeruk

PRANTAAN 11 Nopember 2015 SD Prantaan
BOGOREJO 11 Nopember 2013 SD Bogorejo III
4. BOGOREJO 12 Nopember 2015 SD Bogorejo I

12 Nopember 2015 SD Bogorejo II
12 Nopember 2015 MI Bogorejo
5. GEMBOL 13 Nopember 2015 SD Gembol

TEMPUREJO 13 Nopember 2015 SD Tempurejo
GAYAM 13 Nopember 2015 SD Gayam
6. TEMPUREJO 14 Nopember 2015 MI Tempurejo

GANDU 14 Nopember 2015 SD Gandu I
14 Nopember 2015 SD Gandu II
7 NGLENGKIR 16 Nopember 2015 SD Nglengkir I

16 Nopember 2015 SD Nglengkir II
16 Nopember 2015 SD Nglengkir III
8 SENDANGREJO 17 Nopember 2015 SD Sendangrejo I

17 Nopember 2015 SD Sendangrejo II
17 Nopember 2015 SD Sendangrejo III

NIP 198205102009032005

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
BOGOREJO
Nomor : 440/ / XI /bgr/12 Bogorejo,5 Nopember 2012

Hal : Pelaksanaan BIAS Th.2012
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah
1. SD Jurangjero 1
2. SD Jurangjero 2
di-
Tempat
Sehubungan dengan kegiatan Hari Kesehatan Nasional tahun 2012 , maka

kegiatan BIAS ( Bulan Imunisasi Anak sekolah ) DT/Td tahun 2012 untuk SD Juangjero
1 dan SD jurangjero 2 yang semula terjadwal tanggal 12 Nopember 2012 di majukan
menjadi tanggal 10 Nopember 2012.
Demikian untuk menjadikan maklum atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan
terima kasih.

NIP 197907072006 042023

1. Kepala DKK Blora
2. Camat Bogorejo
4. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 005/ / bgr / VII / 2013 Bogorejo, 26 Juli 2013

Lampiran : -
Hal : UNDANGAN
Kepada :
Yth. Bpk/Ibu/Sdr Karyawan/karyawati
Puskesmas Bogorejo
di-
T E M PAT
Dimohon kehadirannya besok pada :
Hari : Senin
Tanggal : 29 Juli 2013
Jam : 10.00 WIB Selesai
Tempat: Aula Puskesmas Bogorejo
Keperluan : Rapat Minilokakarya Tk Puskesmas
Catatan : Hadir tepat waktu
Demikian untuk menjadikan periksa atas kehadirannya disampaikan terima kasih.
KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO

NIP. 198205102009032005

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 005/ / bgr / X / 2013 Bogorejo, 28 Oktober 2013

Lampiran : -
Hal : UNDANGAN
Kepada :
Yth. Kepala Desa se Kecamatan
Bogorejo
di
T E M PAT
Dengan hormat,
Sehubungan akan dilaksanakan kegiatan REFRESING KADER POSYANDU tingkat

Kecamatan Bogorejo, dimohon bantuanya untuk menugaskan Ketua TP PKK desa beserta
seorang kader untuk tiap posyandu ( satu posyandu satu kader ) , besok pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 31 Oktober 2013
Tempat: Balai Desa Bogorejo
Demikian untuk menjadikan periksa atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

NIP. 19820510 200903 2 005
TEMBUSAN : Kepada Yth :

1. Camat Bogorejo
2. DKK Blora
3. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440/ / bgr/II / 2014 Bogorejo, 21 Februari 2014

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. 1. Kepala Desa Bogorejo
2. Kepala Desa Nglengkir
di-
T E M PAT
Dengan hormat,
Sehubungan akan dilaksanakan kegiatan Monitoring SMD ( Survay Mawas Diri ) yang
dilaksanakan Kader FKD oleh Tim Kabupaten, di mohon Kepala Desa untuk memfasilitasi
kegiatan yang dimaksud, besok pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 25 Februari 2014
Tempat: Balai Desa masing-masing
Catatan : 1. Untuk Desa Bogorejo
Menghadirkan Kepala Desa, Ketua TP- PKK Desa , bidan desa dan
Kader FKD Desa yang pernah dilatih :
( Purnomo,Masrikah,Tatik,Warsiti,Kadarsih,Kasirin,Sumarni,)
2. Untuk Desa Nglengkir

Menghadirkan Kepala Desa, Ketua TP- PKK Desa, bidan desa dan
Kader FKD Desa yang pernah dilatih :
( Lasidin, Suyatno, Jayadi,Kasiyan,Sutik ,Sukini,Maskanah )
3. Masing- masing desa mohon untuk mempresentasikan kegiatan

SMD.
Demikian atas partisipasinya kami ucapkan terima kasih.

NIP. 19820510 200903 2 005

1. Camat Bogorejo
2. DKK Blora
3. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
BOGOREJO
Nomor : 440 / / bgr/III/15 Bogorejo, 30 Maret 2015

Lampiran : -
Hal : Usulan
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blora
c. q Sub.Bag Perencanaan DKK Blora
di-
BLORA
Sehubungan dengan upaya peningkatan kualitas pelayanan kesehatan yang ada di UPTD
Puskesmas Bogorejo , maka UPTD Puskesmas Bogorejo memandang perlu untuk
mengusulkan pengadaan sarana prasarana kesehatan , sebagai berikut :
NO NAMA BARANG JUMLAH KET
1 INCENERATOR 1 Buah
2 IPAL ( Instalasi Pengolahan Air Limbah ) 1 Buah
Demikian untuk menjadikan periksa, atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

NIP 19820510 2009032005

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Kepada :
Yth. Kepala Dinas kesehatan
Kabupaten Blora
di-
T E M PAT
SURAT PENGANTAR
NO : 440 / / XII/ BGR/ 2013
NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan
1 SKUMPTK ( Surat Keterangan 1 Bendel Dikirim dengan

Untuk Mendapatkan Pembayaran hormat untuk di
Tunjangan Keluarga ) ketahui
PNS di Lingkungan
UPTD Puskemas Bogorejo
Bogorejo, 31 Desember 2013

A.n KTU
SUTRISNO
Nip. 196303151989031016

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Kepada :
Kabupaten B l o r a
c.q Ka Bag. Keuangan
di-
T E M PAT
SURAT PENGANTAR
NO : 900/ /I/ BGR/ 2013
1 Surat pertanggungjawaban 1 Bendel Dikirim dengan

Keuangan ( SPJ ) hormat untuk di
Puskesmas Bogorejo pergunakan seperlunya
Bulan Januari 2013 dan sebagai mana
Sebesar : Rp. 5.925.520,- mestinya
Bogorejo, Februari 2013

NIP 19790707 200604 2 023
Diterima Tangal : Februari 2013

Yang menerima
( Yopi Eka )
NIP 198403192006042014
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Kepada :
Yth. Kantor Pelayanan Pajak Pratama
BLORA
di-
T E M PAT
SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / III/ BGR/ 2013

1 Formulir 1721 A2 Pajak 1 Bendel Dikirim dengan
Semua PNS di hormat untuk di
UPTD Puskemas Bogorejo pergunakan seperlunya
dan sebagai mana
mestinya
Bogorejo, 6 Maret 2013

A.n KTU
SUTRISNO
Nip. 196303151989031016
Diterima Tangal :
Yang menerima
( )

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Kepada :
Kabupaten B l o r a
di-
T E M PAT
SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / XI/ BGR/ 2013
1 Laporan Daftar Calon Peserta Bendel Dikirim dengan

PJKMU hormat untuk di
Desa Gembol, Bogorejo, pergunakan seperlunya
dan sebagai mana
mestinya
UPTD Puskesmas Bogorejo
Bogorejo, 26 Nopember 2013

A.n KTU
SUTRISNO
Nip. 196303151989031016
Diterima Tangal : 26 Nopember 2015

Yang menerima
-
( )

DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. SUTOMO No. 40 B L O R A TELP. 531127
SURAT KETERANGAN
NO : 800 / / Bgr/IX / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sumarno,S sos.
NIP : 1983011006
Pangkat/ Golongan :-
Jabatan : Petugas Pemeriksa ( Inspektorat Kab. Blora )
Dari hasil Pemeriksaan Puskesmas Bogorejo belum ada penyelesaian maka akan
deilaksanakan pemerisaan lebih lanjut dengan membawa barang bukti:
1, SPJ Jamkesmas
2.SPJ Jamkesda
3. SPJ Operasional
4. SPJ Jampersal
Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
Blora , 17 Sep.213
Petugas Pemeriksa
SUMARNO,s SOS
NIP.1983011116

KECAMATAN BOGOREJO
DESA JERUK
BOGOREJO
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : BUDI WIYANTO

Umur : 38 Th
Alamat : Desa Jeruk RT 03/ RW 01, Kec. Bogorejo
Jabatan : Kepala Desa Jeruk
Menyatakan siap untuk menyediakan lahan atau tempat guna pembangunan PKD ( Pos
Kesehatan Desa ) di Desa Jeruk.
Demikian surat pernyaan ini saya buat dengan sesungguh sungguhnya.
Jeruk, 9 Juli 2009
KEPALA DESA JERUK
BUDI WIYANTO

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini,:

Nama : Purwatiningsih
Tempat/ tanggal lahir : Blora, 26 Oktober 1980
Jabatan : Perawat
Alamat : Jl. Jatimulyo 4 RT 6 / RW 5 Jepon
Kec. Jepon , Kab Blora
dengan ini memberikan kuasa , kepada :
Nama : Achmad Zainuri
Tempat/ tanggal lahir : Blora, 21 Mei 1984
Jabatan : Staf
Alamat : Ds Bogorejo RT 3 / RW 2
Kec. Bogorejo , Kab Blora
Untuk mengambil Honorarium Wiyata bakti: An. Purwatingsih

Demikian surat kuasa ini di buat untuk digunakan semestinya .
Bogorejo, 14 Agustus 2012
Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO Yang memberikan Kuasa
dr. Nur Betsia Bertawati ( PURWATININGSIH )

NIP 19790707 200604 2 023

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
SURAT KUASA

Nama : Suwanto
NIP : 197805042014061001
Pangkat : IIa/Pengatur Muda
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Bogorejo

NIP : 1980102620142003
Pangkat :IIc/Pengatur
Jabatan : Perawat UPTD Puskesmas Bogorejo
Untuk mengambil Gaji Bulan Februari dan Maret 2015

Bogorejo, 3 Juni 2015
Mengetahui
KEPALA TU PUSKESMAS BOGOREJO Yang memberikan Kuasa
SUTRISNO SUWANTO
NIP.19630315 198903 1 016 NIP197805042014061001

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Bogorejo, 25 Februari 2014

Nomor : 440 / / II / Bgr / 14
Lamp : -
Hal : Bon Obat Sementara
Kepada
Yth : Kepala Gudang Farmasi
Kabupaten Blora
Di
BLORA
Sehubungan dengan upaya peningkatan kualitas pelayanan yang ada di UPTD Puskesmas
Bogorejo , Kami membutuhkan :
1. Stik HB NESCO : 50 bh
Demikian surat ini di buat untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya di sampaikan
terima kasih.
kebenarannya KEPALA UPTD PUSKESMAS

Oleh BOGOREJO
A/n Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blora
Sekretaris
SLAMET SUCAHYO, SH dr. Diyani Budi Utami

Pembina Tk I NIP 198205102009032005

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
SURAT KUASA

Nama : dr. Diyani Budi Utami
NIP : 19820510 2009032005
Pangkat : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bogorejo

Nama : Bamabang Agus S
NIP : 196502051987031016
Pangkat : Penata / III c
Untuk mengambil SHR,THR dan Bingkisan Hari Raya 2015 bagi anggota koperasi Sehat
di UPTD Puskesmas Bogorejo
Bogorejo, 1 Juli 2015

NIP 19820510 2009032005

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Blora, 4 Maret 2015
Nomor : 822.2 / /III /bgr/15
Lamp : -
Hal : KENAIKAN GAJI BERKALA Kepada
Yth : Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan
Keuangan Dan Aset Daerah
Kabupaten Blora
Di
BLORA
Dengan ini diberitahukan, bahwa berhubung dengan telah dipenuhinya masa kerja dan
syarat syarat lainnya, kepada :
1. Nama : SUWANTO
2. NIP : 197805042014061001
3. Tempat Tanggal Lahir : Blora, 4 Mei 1978
4. Pangkat : CPNS
5. Jabatan : Staf
6. Kantor : UPTD PUSKESMAS BOGOREJO
7. Gaji Pokok Lama : 80 % x Rp. 2.223.000, = Rp. 1.778.400,-
( Atas dasar Surat Keputusan terakhir tentang gaji/ pangkat yang ditetapkan )
a. Oleh Pejabat : BUPATI BLORA
b. Tanggal : 31 Desember 2014
c. Nomor : 831.2/1409/2014
d. Tanggal Mulai berlakunya : 1 Juni 2014
e. Masa Kerja Golongan Pada
Tanggal tersebut : 14 Tahun 02 Bulan
Diberikan Kenaikan Gaji Berkala Hingga Memperoleh :
8. Gaji Pokok baru : 80 % x Rp. 2.293.000, = Rp 1.834.400,-
( Satu Juta Delapan Ratus Tiga Puluh Empat Ribu
Empat rupiah)
9. Berdasarkan masa kerja : 15 Tahun 0 Bulan
10. Golongan / Ruang : II a
11. Mulai Tanggal : 1 April 2015
Diharapkan agar sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 34 tahun 2014
kepada pegawai tersebut dapat dibayarkan penghasilannya berdasarkkan gaji pokok yang baru.
An. BUPATI BLORA

Kepala UPTD
PUSKESMAS BOGOREJO

NIP 198205102009032005

1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Blora
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
3. Bendahara Gaji Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
4. Yang berasangkutan

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Blora, 7 Oktober 2013
Nomor : 822.3 / /X /bgr/13
Lamp : -
Kabupaten Blora
Di
BLORA
1. Nama : SUSI WIDHIASTUTI, A.Md.
2. NIP : 197504072006042017
3. Tempat Tanggal Lahir : Blora, 7 April 1975
4. Pangkat Golongan : Pengatur Tk I / II d
5. Jabatan : Bidan Pelaksana
7. Gaji Pokok Lama : Rp. 2.362.700,-
b. Tanggal : 20 September 2012
c. Nomor : 823/697/2012
d. Tanggal Mulai berlakunya
Gaji Tersebut : 1 Oktober 2012
8. Gaji Pokok baru : Rp. 2.433.200,-( Dua Juta Empat Ratus Tiga Puluh
Tiga Ribu Dua ratus rupiah)
10. Golongan / Ruang : II d
11. Mulai Tanggal : 1 Januari 2014

An. BUPATI BLORA

Kepala UPTD
PUSKESMAS BOGOREJO

NIP 198205102009032005


DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 822.3 / /X /bgr/13
Lamp : -
Kabupaten Blora
Di
BLORA
1. Nama : SRI WAHYUNI
2. NIP : 196106091988012001
3. Tempat Tanggal Lahir : Rembang , 9 Juni 1961
4. Pangkat Golongan : Pengatur / II c
5. Jabatan : Staff
b. Tanggal : 1 Nopember 2011
c. Nomor : 822.3/1228/XI/BGR/11
Gaji Tersebut : 1 Januari 2012
8. Gaji Pokok baru : Rp. 2.549.900,- ( Dua Juta Lima ratus empat puluh
sembilan ribu sembilan ratus rupiah)

An. BUPATI BLORA

Kepala UPTD
PUSKESMAS BOGOREJO

NIP 198205102009032005


DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 822.3 / /X /bgr/12
Lamp : -
Kabupaten Blora
Di
BLORA
Dengan ini diberitahukan, bahwa berhubung dengan telah dipenuhinya masa kerja
dan syarat syarat lainnya, kepada :
1. Nama : PUJIWATI
2. NIP :198104102008012024
3. Tempat Tanggal Lahir : Kudus, 10 April 1981
5. Jabatan : Bidan
7. Gaji Pokok Lama : Rp. 1.561.600,-,-
a. Oleh Pejabat : Bupati Pontianak
b. Tanggal : 26 Nopember 2009
c. Nomor : 821.12/22/BKD-B Tahun 2009
Gaji Tersebut : 1 Desember 2009
8. Gaji Pokok baru : Rp. .2.075.300,- ( Dua Juta tujuh puluh lima ribu
tiga ratus rupiah)
10. Golongan / Ruang : II c

Kepada pegawai tersebut dapat dibayarkan penghasilannya berdasarkkan gaji pokok yang
baru.
An. BUPATI BLORA

Kepala UPTD
PUSKESMAS BOGOREJO

NIP 19790707 200604 2 02

4. Yang bersangkutan

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Blora, 10 September 2012
Nomor : 822.3 / / IX / bgr /12
Lamp : -
Kabupaten Blora
Di
BLORA
1. Nama : FITRI HARI MULYATI
2. NIP :197609252006042015
3. Tempat Tanggal Lahir : Blora, 25 September 1976
4. Pangkat Golongan : Pengatur Tk I / II b
5. Jabatan : Staf
7. Gaji Pokok Lama : Rp. 1.572.700
a. Oleh Pejabat : Bupati Blora
b. Tanggal : 31 Maret 2010
c. Nomor : 823/584/2010
Gaji Tersebut : 1 April 2010
8. Gaji Pokok baru : Rp. 2.111.700- ( Dua juta seratus sebelas ribu
tujuh ratus rupiah)
10. Golongan / Ruang : II b
11. Mulai Tanggal : 1 Oktober 2012

kepada pegawai tersebut dapat dibayarkan penghasilannya berdasarkkan gaji pokok yang
baru.
An. BUPATI BLORA

Kepala UPTD
PUSKESMAS BOGOREJO

NIP 19790707 200604 2 02


DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Nomor : 822.3 / /VI/bgr/09
Lamp : -
Yth : Kepala Pendapatan Pengelolaan
Kabupaten Blora
Di
BLORA
1. Nama : JATI RAHAYU
2. NIP : 500 141 062 / 197604122006042028
3. Tempat Tanggal Lahir : Blora , 12 April 1976
4. Pangkat Golongan : Pengatur Muda II a
5. Jabatan : Staf
6. Kantor : PUSKESMAS BOGOREJO
b. Tanggal : 28 Desember 2007
c. Nomor : 821.1/1890/2007

8. Gaji Pokok baru : Rp. 1.583.800,-
10. Golongan / Ruang : Pengatur Muda II a

baru.
An. BUPATI BLORA

Kepala UPTD

NIP 500 132 561 / 19790707 200604 2 023

5. Mendagri dan Otda di Jakarta
6. Kepala BKN di Jakarta
7. Kepala Kan.Reg. I BKN di Jogjakarta
8. PT TASPEN ( Persero ) Semarang
9. Kepala Dinas Komunikasi dan Informatika
10. Kepala BKD Kab. Blora
11. Bendahara Gaji.
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Blora,16 Juni 2009

Nomor : 440 / /VI/bgr/09
Lamp : -
Hal :PERMOHONAN Kepada
Yth : Kepala Cabang Bank Mandiri
Blora
Di
BLORA
Sehubungan dengan keuangan di rekening Giro Pos Blora dengan NoRek :

5820000218 telah habis , maka Puskesmas Bogorejo mengajukan permohonan pada Bank
Mandiri Blora untuk meminjam sejumlah uang di Rekening 135000599390.0 atas nama
Puskesmas Bogorejo yang bertujuan untuk memperlancar proses kegiatan yang ada di
Puskesmas Bogorejo
Demikian surat permohonan ini di buat dengan sesunggu8hnya dan untuk
dimengerti .
Mengetahui KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO
KaBid. Yan Kes dan POM
Dr. Nur Betsia Bertawati

NIP 500 132 561 / 19790707 200604 2 023

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Nomor : 440 / / bgr/XII/13
Lampiran : -
Hal : PEMBERITAHUAN
Kepada :
Kabupaten Blora
di
BLORA
Menindak lanjuti surat permohonan pengajuan pindah dari saudari :
Nama : Umi Bekthi Irina

NrPTT : 11.4 048 16436
Jabatan : Bidan Desa Sarirejo
Kecamatan Bogorejo , Kabupaten Blora
Pada prinsipnya, Kami selaku Kepala UPTD Puskesmas Bogorejo tidak keberatan atas
permohonan pengajuan pindah yang diinginkan saudari Umi Bekthi Irina tersebut diatas, dari
Desa Sarirejo, Kecamatan Bogorejo, Kabupaten Blora ke wilayah kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Pekalongan dengan memberikan alasan karena mendekati keluarga ( suami yang
bekerja di wilayah Pekalongan) .
Demikian surat pemberitahuan ini di buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya .

NIP 198205102009032005

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Bogorejo, 9 Desember
2013
Nomor : 440 / / bgr/XII/13
Lampiran : -
Hal : PEMBERITAHUAN
Kepada :
Kabupaten Blora
di
BLORA
Menindak lanjuti surat permohonan pengajuan pindah dari saudari :
Nama : Kanthi Winarsih

NrPTT : 11.4 048 16447
Jabatan : Bidan Desa Jurangjero
Pada prinsipnya, Kami selaku Kepala UPTD Puskesmas Bogorejo tidak keberatan atas
permohonan pengajuan pindah yang diinginkan saudari Kanthi Winarsih tersebut diatas, dari
Desa Jurangjero, Kecamatan Bogorejo, Kabupaten Blora ke wilayah kerja UPTD Puskesmas
Todanan dengan memberikan alasan karena mendekati keluarga.
Demikian surat pemberitahuan ini di buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya .

NIP 198205102009032005
BIO DATA PEJABAT STRUKTURAL ESELON II,III,IV, DAN V

SERTA STAF GOLONGAN III a KE ATAS
A. Identitas Pegawai :
1. Nama : dr. NUR BETSIA BERTAWATI
2. NIP : 19790707 200604 2 023 / 500 132 561
3. Tempat,tanggal lahir : Sukoharjo, 7 Juli 1979
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Jenis Kepegawaian : Struktural
7. Alamat Rumah : Jl. Mustika III/ 88 , Kunden,Blora
8. Telepon Rumah / HP : 02965298067/ 08122905882
9. Pangkat Terakhir : Penata Muda T^k I
10. Jabatan Terakhir : Kepala UPTD Puskesmas Bogorejo
11. Instasnsi Tempat Bekerja : Dinas Kesehatan Kabupaten
12. Unit Kerja : Puskesmas Bogorejo
B. Riwayat Kepangkatan
No Pangkat TMT Nomor SK Tanggal SK Pejabat yang

Golongan / Ruang menetapkan
1 Penata Muda Tk I / III b 1 April 2006 813.2/ 327/2007 9 Februari 2007 Bupati Blora
( CPNS )
2 Penata Muda Tk I / III b 1 Maret 2008 821.1/781/2008 29 Februari 2008 Bupati Blora
( PNS )
C.Riwayat Jabatan
No Jabatan Eselon TMT Jabatan Nomor SK Tanggal SK Pejabat yang

menetapkan
1 Fungsional Dokter 1 September 2008 1852 Thn 2008 29 Agustus 2008 Bupati Blora
2 Kepala UPTD IV a 6 Februari 2009 821.2/1601/2009 5 Februari 2009 Bupati Blora

Puskesmas Bogorejo
D. Riwayat Pendidikan
1. Pendidikan Umum
No Jenjang dan Nama Sekolah/ NamaKepsek/Direktur/ Nomor Tanggal
Jurusan Akademi/Perguruan Dekan/ Ketua/Rektor STTB/Ijasah STTB/Ijasah
Pendidikan Tinggi
1 SD SD Negeri Pranan II Suwardi 03 OA oa 15 Juni 1991
0230115
2 SLTP SLTP N 1 Sukoharjo Drs. Sri Slamet 03 OA OA 2 Juni 1994
0471832
3 SLTA SMU N 4 Sukoharjo Drs. Sadiyat 03 OA oa 30 Mei 1997
102 121465
4 S1 Universitas Prof. Ir.H. Eko Budihardjo, 01149/ SK 23 Agustus 2003
Diponegoro Msc.
2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan

No Nama Diklat Tempat dan Angkatan / Lama Nomor Tanggal
Penyelengara Tahun Pendidikan STTPP STTPP
Diklat
3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional

Diklat
4. Pendidikan dan Pelatihan Tehnis

Diklat
Mengetahui
Kepala Puskesmas Bogorejo Yang Bersangkutan
dr. NUR BETSIA BERTAWATI BAMBANG AGUS SUJOKO

NIP 19790707 200604 2 023 NIP 19650205 198703 1 016

1. Nama : SUTRISNO
2. NIP : 19630315 198903 1 016
3. Tempat,tanggal lahir : Blora, 15 Maret 1963
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki
5. Agama : Islam
7. Alamat Rumah : Ds. Buluroto, Banjarejo,Blora
8. Telepon Rumah / HP : 081325424694
9. Pangkat Terakhir : Penata Muda T^k I
10. Jabatan Terakhir : Kepala TU UPTD Puskesmas Bogorejo

1 Pengatur Muda / II a 1 Sep 1990 5152 10 Agustus 1990 Kanwil Depkes
2 Pengatur Muda Tk I / IIb 1 April 1993 01231 09 Agustus 1993 BAKN
3 Pengatur II c 1 April 1997 00030 2 Januari 1997 BAKN
4 Pengatur Tk I / II d 1 Januari 2002 823.234/2001 31 Des 2001 Bupati Blora
5 Penata Muda III a 1 April 2006 823/679/2006 31 Maret 2006 Bupati Blora
C.Riwayat Jabatan

menetapkan
1 Kepala TU UPTD IV b 6 Februari 2009 821.2/1601/2009 5 Februari 2009 Bupati Blora
Puskesmas Bogorejo
1. Pendidikan Umum
Pendidikan Tinggi
1 SD SD Negeri Buluroto I Soemidjan HS 100451 5 Des 1997
2 SMP SMP Muhamadiyah Zamura 0713566 8 Mei 1981
Blora
3 SLTA SMA Wijaya Kusuma S Soedarmo 0421976 24 April 1984
Blora
4 Pekarya Pek Kes dr. H Nardho Gunawan. 015224/A 13 Feb 1989
Kesehatan S MPH

1. Nama : BAMBANG AGUS SUJOKO
2. NIP : 19650205 198703 1 016
3. Tempat,tanggal lahir : Blora, 5 Februari 1965
5. Agama : Islam
7. Alamat Rumah : Ds. Karang RT 1 RW 1 , Bogorejo,Blora
8. Telepon Rumah / HP : 081 390 398 459
9. Pangkat Terakhir : Penata Muda Tk I
10. Jabatan Terakhir : Staf UPTD Puskesmas Bogorejo

1 Pengatur Muda / II a 1 Maret 1987 5354 14 Okt 1988 Kanwil Depkes
2 Pengatur Muda Tk I / IIb 1 April 1990 00053 6 Juni 1990 BAKN
3 Pengatur II c 1 April 1994 I1412/00473/IV/ 31 Maret 1994 BAKN
Kep/1994
4 Pengatur Tk I / II d 1 April 1998 I1412/00067/kep/ 02 Maret 1998 BAKN
IV/98/T
5 Penata Muda III a 1 April 2002 BB6414000276 5 Maret 2002 BAKN
6 Penata Muda Tk I / III b 1 April 2006 BG6414000058 9 Februari 2006 BAKN
7
C.Riwayat Jabatan

menetapkan
1. Pendidikan Umum
Pendidikan Tinggi
1 SD SD Kedung Jenar 1 Ny. Soeminar XIAa095916 19 Nov 1977
2 SMP SMP 2 Blora Sardono 03oBob0715232 8 Mei 1981
3 SMA SMA Katolik Blora S. Soedarmo , BA 03Ocoh0157080 24 Aprl 1984
4 Pekarya SPK Blora Sayidi Bsc 3661/kanwil/SK/ 3 Maret 1986
Kesehatan TU/VII/1985

1. Nama : dr. DIYANI BUDI UTAMI
2. NIP : 19820510 200903 2 005
3. Tempat,tanggal lahir : Klaten, 10 Mei 1982
5. Agama : Islam
6. Jenis Kepegawaian : Fungsional
7. Alamat Rumah :Kamolan Rt 4/ Rw 4,Blora
8. Telepon Rumah / HP : 081 393 183 753
10. Jabatan Terakhir : Dokter UPTD Puskesmas Bogorejo

1 Penata Muda Tk I / III b 25 mei 2009 813.3/705/2009 30 April 2009 Bupati Blora
2
3
4
5
6
7
C.Riwayat Jabatan

menetapkan
1. Pendidikan Umum
Pendidikan Tinggi
1 SD SD Tohudan 1 Suripto BA 03Oaoa 0274408 2 juni 1995
2 SMP SLTP N 1 Surakarta Siman BA 03Oi0333170 25 Mei 1998
3 SMA SMUN 1 Surakarta Drs Kuswanto 03MU0123802 13 Juni 2001
4 PT Universitas Sebelas DR. AA Subijanto 092/R/H2717/Do 18 Sep 2007
Maret Surakarta kt2007

Diklat

Diklat

Diklat
1 Pelatihan Kusta Tegal I/ 2009 4 Hari 16 Juni 2009
Mengetahui
dr. NUR BETSIA BERTAWATI dr. DIYANI BUDI UTAMI

NIP 19790707 200604 2 023 NIP 19820510 200903 2 005

1. Nama : SRI WUWUH
2. NIP : 19731121 199203 2 003
3. Tempat,tanggal lahir : Blora 12 Januari 1973
5. Agama : Islam
7. Alamat Rumah : Nglengkir Rt 1/ Rw 1, Bogorejo,Blora
8. Telepon Rumah / HP : 081 228 908 55
10. Jabatan Terakhir : Bidan UPTD Puskesmas Bogorejo

1 Pengatur Muda / II a 1 Des 1993 Kp00031168291 12 Nov 1993 Kanwil Depkes
2 Pengatur Muda Tk I / IIb 1 April 1995 I1412/01171/Ivke 29 Juni 1995 BAKN
p /95
3 Pengatur II c 1 April 1998 503316/00014/ke 29 Des 2000 BPN
p/r1/14
4 Pengatur Tk I / II d 1 April 2001 11412/00158/kep/ 31 Maret 2001 BPN
2001/t
5 Penata Muda III a 1 Okt 2004 823/1070/2004 1 Sep 2004 Bupati Blora
6 Penata Muda Tk I / III b 1 April 2008 823/1202/2008 31 Maret 2008 Bupati Blora
7
C.Riwayat Jabatan

menetapkan
1. Pendidikan Umum
Pendidikan Tinggi
1 SD SDN 2 Doplang Margono 03Oaoa081002 25 Mei 1982
2 SMP SMPN 1 Doplang Bardoesman 03OB061388906 15 Juni1988
3 SPK SPK Blora Drs Soekoesno 081364 28 Agust 1991
4 PPB PPB DepKes Blora Drs Soekoesno 018198 19 Agust 1992
5 D III Akbid STIKES Respati Dr. H Muharso SKM 0434/sry/DIIIbd/5 28 Agst 2008
Yogyakarta 16024/2008

Diklat
No Nama Tempat dan Angkatan / Lama Nomor STTPP Tanggal

Diklat Penyelengara Tahun Pendidikan STTPP
Diklat
1 DJJ Bidan Blora III 235788/233/000038/IV/98 31 Apr 98
2 MTBS Blora Depkes I 15 Mar 01
RI Kanwil
Jateng

Diklat
1 Diklat Tehnis Prop Jateng II 60 jam 8933/8636 18 11- 95
Bidan di Desa
2 Diklat Tehnis Bapelkes III 14 Agust1998
Bidan Salaman
Puskesmas
Mengetahui
dr. NUR BETSIA BERTAWATI SRI WUWUH

NIP 19790707 200604 2 023 NIP 19731121 199203 2 003

1. Nama : WARJINI
2. NIP : 19720705 199303 2 002
3. Tempat,tanggal lahir : Karang anyar , 5 Juli 1972
5. Agama : Islam
7. Alamat Rumah : Bogorejo Rt 3/ Rw 2, Bogorejo,Blora
8. Telepon Rumah / HP : 081 390 961 604
9. Pangkat Terakhir : Penata Muda
10. Jabatan Terakhir : Bidan UPTD Puskesmas Bogorejo

1 Pengatur Muda / II a 1 Feb 1993 Kp00031163051 20 Des 1994 Kanwil Depkes
2 Pengatur Muda Tk I / IIb 1 April 1996 I1412/01171/Ivke 29 Juni 1996 BAKN
p /96
3 Pengatur II c 1 April 2000 11412/00173/kep/ 31 Maret 200 BKN
IV/2000/1
4 Pengatur Tk I / II d 1 Okt 2003 823123/3145/03 1 Sep 2003 Bupati Blora
5 Penata Muda III a 1 Okt 2006 823/1440/2006 25 sep 2006 Bupati Blora
6
7
C.Riwayat Jabatan

menetapkan
1. Pendidikan Umum
Pendidikan Tinggi
1 SD/MI MI Ngunut M Hasjim 34/7/tp012/451/1 3 Mei 1986
986
2 SMP SMP Jumantono Drs. Kusmadi 03Obob1467118 7 Juni 1989
3 SPK SK Surakarta Rita Benyaandriyani 093223 5 Agustus 1992
4 PPB PPB Surakarta Rita Benyaandriyani 026513 4 Sep 1993
5 D III Akbid STIKES Respati Dr. H Muharso SKM 0434/sry/DIIIbd/5 28 Agst 2008
Yogyakarta 16024/2008
Diklat

Diklat
1
2

Diklat
Mengetahui
dr. NUR BETSIA BERTAWATI WARJINI

NIP 19790707 200604 2 023 NIP 19720705 199303 2 002
1. Nama : RR SUSILAWATI
2. NIP : 19671005 198802 2 006
3. Tempat,tanggal lahir : Blora, 5 Oktober 1967
5. Agama : Islam
7. Alamat Rumah : Karang Rt 1/Rw 1, Bogorejo,Blora
8. Telepon Rumah / HP : 085 290976 562
9. Pangkat Terakhir : Penata /IIIc
10. Jabatan Terakhir : Paramedis UPTD Puskesmas Bogorejo

1 Pengatur Muda / II a 1 Maret 1988 3027/Kanwil/Pres 20 Maret 1990 Kanwil Depkes
b/1/SK/1990
2 Pengatur Muda Tk I / IIb 1 April 1991 1201346/kep/14/1 1 Maret 1991 BAKN
991
3 Pengatur II c 1 April 1995 11412/00140/kep/ 30 Maret 1998 BAKN
4/98/t
4 Pengatur Tk I / II d 1 April 1998 503316/00014/ke 29 Des 2000 BKN
pr1/14
5 Penata Muda III a 1 April 2001 11412/00126/kep/ 31 Maret 2001 BKN
IV/2001/1
6 Penata Muda Tk I /IIIb 1 April 2005 823/573/2005 21 Maret 2005 Bupati Blora
7 Penata /IIIc 1 April 2007 823/542A/2007 30 Maret 2007 Bupati Blora
C. Riwayat Jabatan

menetapkan
1. Pendidikan Umum
Pendidikan Tinggi
1 SD SDN Ngawen 1 Noeriman 276511 19 Mei 1981
2 SMP SMPN Ngawen Seokiman Hadi Pranoto 03obob0947587 16 Mei 1984
3 SPK SPK Karyadi Parwono Bsc 028955 30 Sep1987
4 DIII Akper Akper Blora Ilham Setyo Budi 107675 27 April 2005
SkpMKes
5

Diklat

Diklat
1 TB Paru Ungaran 3 Hari 2 September
2000
2

Diklat
Mengetahui
dr. NUR BETSIA BERTAWATI RR SUSILAWATI

NIP 19790707 200604 2 023 NIP 19671005 198802 2 006
1. Nama : SUYANTO
2. NIP : 19700412 199003 1 003
3. Tempat,tanggal lahir : Tuban, 12 April 1970
5. Agama : Islam
7. Alamat Rumah : Gayam Rt 1/Rw 2, Bogorejo,Blora
8. Telepon Rumah / HP : 081 390 459 750
9. Pangkat Terakhir : Penata Muda Tk I / IIIb
10. Jabatan Terakhir : Perawat UPTD Puskesmas Bogorejo

1 Pengatur Muda / II a 1 Feb 1992 0206/Kanwil/pres 14 Januari 1992 Kanwil Depkes
b/sk/92
2 Pengatur Muda Tk I / IIb 1 April 1993 I1412/00262/IV/k 15 Sept 1993 BAKN
ep /93
3 Pengatur II c 1 April 1996 11412/00209/kep/ 29 Maret 1996 BAKN
IV/96/t
4 Pengatur Tk I / II d 1 April 2001 11412/00046/kep/ 31 Maret 2001 BKN
IV/2001/T
5 Penata Muda III a 1 Okt 2003 823123/3145/200 1 Sep 2003 Bupati Blora
3
6 Penata Muda Tk I/IIIb 1 April 2007 823/542 A/2007 30 Maret 2007 Bupati Blora
7
C.Riwayat Jabatan

menetapkan
1. Pendidikan Umum
Pendidikan Tinggi
1 SD SDN Punggulrejo 1 Roeslan 0408ob0883118 13 mei 1986
2 SMP SMPN 1 Rengel Seger H 04Obobo883118 13 Mei 1986
3 SPK SPK Blora Sajidi Bsc 060632 10 Agust 1989
4
5

Diklat

Diklat
1
2

Diklat
Mengetahui
dr. NUR BETSIA BERTAWATI SUYANTO

NIP 19790707 200604 2 023 NIP 19700412 199003 1 003
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
STUKTUR PENGELOLA
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN
PUSKESMAS BOGOREJO
PENANGGUNGJAWAB : KEPALA PUSKESMAS

( dr. NUR BETSIA BERTAWATI)
SEKRETARIS : KEPALA TATA USAHA
( SUTRISNO )
TEHNIS & PROGRAM :
ADMINISTRASI & KEUANGAN :

Penata Muda Tk I / III b
NIP 500 132 561 / 19790707 200604 2 023
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 800 / / bgr/VII/09 Bogorejo, 9 Juli 2009

Lampiran : -
Hal : Setoran Retibusi
P A D Puskesmas Kepada :
Kabupaten Blora
di
BLORA
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Blora nomor : 800/1334/VII/09

tertanggal 7 Juli 2009 yang pada pokok surat memuat Laporan Hasil Pemeriksaan dari BPK Jawa
Tengah tentang setoran Retribusi PAD yang disetorkan pada Bendahara Penerima Dinas
Kesehatan Kabupaten Blora seminggu satu kali yang seharusnya disetorkan setiap hari, untuk itu
Kami perintahkan kepada :
Nama : Sri Wahyuni.

NIP : 19610609 198801 2 001.
Jabatan : Bendahara Penerima Puskesmas Bogorejo.
Untuk melaksanakan setoran Retribusi PAD setiap hari kepada Bendahara Penerima
Dinas Kesehatan Kabupaten Blora.
Demikian untuk menjadikan periksa.

NIP 500 132 561 / 19790707 200604 2 023
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
USULAN PEMBANGUNAN PKD JERUK

PUSKESMAS BOGOREJO
Setelah Kami melakukan koordinasi dilapangan dengan Kepala Desa , maka di peroleh
kesepakatan beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam rangka pembangunan PKD Jeruk di
antaranya :
1. Lantai nantinya diharapkan dari keramik

2. Dinding Tembok
3. Kamar Periksa
4. Kamar bersalin
5. Kamar Bidan
6. Kamar mandi
7. Jendela di setiap ruangan
8. Dapur
9. Pintu depan dan belakang
Demikian untuk menjadikan periksa.
KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO Bidan Desa Jeruk
Dr. Nur Betsia Bertawati Lely Nurjannah

Penata Muda Tk I / III b NrPTT. 11.4 047 11426
NIP 500 132 561 / 19790707 200604 2 023
LAPORAN HASIL MNILOKAKARYA
TINGKAT PUSKESMAS BOGOREJO
BULAN JANUARI 2012
Tanggal : 26 Januari 2012

Jumlah Peserta : 30 orang
Tempat : Aula Puskesmas Bogorejo
Hasil Rapat :
Pertemuan rapat minilokakrya tk Puskesmas Bogorejo dimulai Jam 10.00 WIB
Dipimpin oleh ibu Kepala Puskesmas Bogorejo.
1. Penyampaian Kepala Puskesmas Bogorejo
Evaluasi kegiatan program puskesmas tahun 2011 dan perencanaan program
Kesehatan di puskesmas tahun 2012. Masing-masing seksi untuk segera mem
Buat perencanaan dan segera dikumpulkan di Ka TU. Ada 6 program Wajib dan
9 program Tambahan, perintisan kegiatan persalinan di Puskesmas diawali
untuk
Jadwal pagi dan selanjutnya bisa 24 jam.
2. Ka Tu tentang : Disiplin pegawai, absensi dan seragam Dinas jam kerja
3. Promkes tentang : pendataan Batra yang ada di wilayah Puskesmas dan
penyuluh
an DB untuk desa Endemis Yakni desa Gandu dan Bogorejo
Pendataan pasien jiwa dan penyakit kronis yg belum mempunyai Kartu
Jamkesmas untuk disetor ke seksi Yankes DKK
4. KIA tentang : Penyampaian sasaran KIA Tahun 2012, penyampaian AKI di
Blora, penanganan persalinan 4 tangan dan harus di Yankes serta Sosialisasi
Program Jampersal kepada masyarakat.
5. Gizi tentang : pendataan sasaran Gizi untuk pelaksanaan penimbangan Serentak
Dan Vitamin A.
6. Imunisasi tentang : penyampaian Desa Uci dan Desa Non UCI
7. P2p tentang : pelaporan Wabah untuk dilaporka tiap Mingguan serta pelaporan
Penyakit tidak menular tiap 1 bulan sekali.
8. PL tentang pendataan sasaran sanitasi Dasar dan pengambilan sample Air Desa
Pansimas desa Sarirejo dan Karanganyar.
Mengetahui

NIP. 19790707 2006042023

BULAN FEBRUARI 2012
Tanggal : 27 Februari 2012

Hasil Rapat :
1. Penyampaian Kepala Puskesmas Bogorejo
Evaluasi kegiatan program puskesmas tahun 2011 dan perencanaan program
Kesehatan di puskesmas tahun 2012. Masing-masing seksi untuk segera mem
Buat perencanaan dan segera dikumpulkan di Ka TU. Pembacaan surat surat
Yang masuk untuk ditindaklanjuti.
2. Ka Tu tentang : Disiplin pegawai, absensi dan seragam Dinas jam kerja dan
ABK ( Analisis Beban Kerja ) untuk tenaga Struktural dan Staf.
3. Promkes tentang : Penyuluhan tiap bulan 2 x di desa Tempurejo dan Karang
Bagi penderita gangguan jiwa yang membutuhkan perawatan obat-obatan
disediakan di Puskesmas dengan membawa kartu identitas / KK /Jamkesmas
4. KIA tentang : Penyampaian sasaran KIA Tahun 2012, dan hasil cakupan
kegiatan KIA serta pengisian format Register Ibu hamil by name. Sosialisasi
Program Jampersal kepada masyarakat.
4. Gizi tentang : Persiapan pelaksanaan penimbangan Serentak dan Vitamin A.
5. Imunisasi tentang : penyampaian Desa Uci dan Desa Non UCI
6. P2p tentang : pelaporan Wabah untuk dilaporkan tiap Mingguandilaporkan bisa
via SMS tiap hari Sabtu ke koordinator P2P serta pelaporan Penyakit tidak
menular tiap 1 bulan sekali.
7. PL tentang pengambilan sample Air Desa Pansimas dan pelaksanaan CTPS di
SD Tempurejo dan MI Tempurejo.
Mengetahui
NIP. 19790707 2006042023

BULAN FEBRUARI 2012
Tanggal : 25 Juni 2012

Hasil Rapat :
1 Penyampaian Kepala Puskesmas Bogorejo
Penyampaian tentang disiplin pegawai Negeri dan PTT tentang pakaian dinas
Dan jam kerja. Masing-masing seksi untuk segera membuat perencanaan
kegiatan dan disampaikan dalam rapat minilokakarya.
Pembacaan surat surat yang masuk untuk ditindaklanjuti.
2 Ka Tu tentang : Disiplin pegawai, absensi dan seragam Dinas jam kerja dan
ABK ( Analisis Beban Kerja ) untuk tenaga Struktural dan Staf.
3 Promkes tentang : Pendataan penderita gangguan jiwa dan ada kegiatan sosial
Bagi penderita kurang mampu untuk mengikuti sunatan massal . Pendataan desa
PHBS tingkat Rumah tangga dan kegiatan SMD dan MMD desa Siaga
4. KIA tentang : Penyampaian hasil kegiatan KIA bulan Mei Tahun 2012, serta
pengisian format Register Ibu hamil by name.
4 Gizi tentang : Pemeriksaan Garam Beryodium di desa sample 20 KK
5 Imunisasi tentang : penyampaian Desa Uci dan Desa Non UCI
6 P2p tentang : pelaporan Wabah untuk dilaporkan tiap Mingguandilaporkan bisa
via SMS tiap hari Sabtu ke koordinator P2P serta pelaporan Penyakit tidak
menular tiap 1 bulan sekali. Kunjungan Kontak Penderita Kusta
7 PL tentang pengambilan sample Air Desa Pansimas Perpipaan dan
pemeriksaan DAMIU di 2 Desa Bogorejo dan Karang
Mengetahui
NIP. 19790707 2006042023

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Nomor : 440 / / bgr/V/ 10
Lampiran : -
Hal : ALIH TUGAS
Kepada :
Yth. Sdri. Firtria Amariah
NrPTT: 11.4 04711425
di
T E M PAT
Mengingat sangat di butuhkannya pelayanan kesehatan di Desa KARANG khususnya di

bidang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak dan untuk memperluas jangakauan pelayanan di
wilayah Puskesmas Bogorejo, maka kami mengalih tugaskan Bidan tersebut di bawah ini :
Nama : Firtria Amariah
NrPTT : 11.4 04711425
Jabatan : Bidan Desa Sarirejo
Dan untuk selanjutnya di tugaskan di Desa KARANG Kecamatan Bogorejo, terhitung

sejak tangal surat penugaskan di tetapkan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan untuk dilaksanakan sebaik baiknya.
A.n KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO

K TU
SUTRISNO
NIP 19630315 198903 1 016
Tembusan : Kepada Yth,
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Blora
2. Kasie Kesga DKK Blora
3. Kepala Desa Karang
4. Arsip.
NAMA DAN ALAMAT PEJABAT PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
NAMA INSTANSI/ LEMBAGA : PUSKESMAS BOGOREJO

ALAMAT KANTOR : JL. JATIROGO KM 12, BOGOREJO
NOMOR TELP : ( 0296 ) 5100413
KODE POS : 58262
NO NAMA / NIP JABATAN ALAMAT RUMAH

1 2 3 4
1 dr. NUR BETSIA BERTAWATI Kepala Jl Mustika III/88, Kunden,

19790707 200604 2 023 PuskemasBogorejo Blora. telp ( 0296 ) 5298067 ,
HP 081 22905882
2 SUTRISNO Kepala Tata Usaha Ds. Buluroto , Kec. Banjarejo.

19630315 198903 1 016 Puskesmas Bogorejo 081325424694
Blora, 17 Juli 2009


NIP 500 132 561 / 19790707 200604 2 023
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

NO : 441/ / /BGR/09
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Bogorejo menerangkan bahwa :
Nama :...........................................
Umur :..........................................
Pekerjaan :..........................................
Alamat :..........................................
Orang tersebut diatas dalam pemeriksaan Kami tanggal...............................
Dan guna memulihkan kesehatannya perlu istirahat ......... hari terhitung tanggal ................. s/d
tanggal...........................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya .
Bogorejo,.........................................
Dokter/ Kepala Puskesmas
Bogorejo
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

NO : 441/ / /BGR/09
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Bogorejo menerangkan bahwa :
Nama :...........................................
Umur :..........................................
Pekerjaan :..........................................
Alamat :..........................................
Orang tersebut diatas dalam pemeriksaan Kami tanggal...............................
Dan guna memulihkan kesehatannya perlu istirahat ......... hari terhitung tanggal ................. s/d
tanggal...........................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya .
Bogorejo,.........................................
Dokter/ Kepala Puskesmas
Bogorejo
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJB)

Nomor : 800/ / XI / bgr / 2013

NIP : 197907072006042023
Pangkat Golongan : Penata III c
Untuk :
1. Untuk melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka Pertemuan Koordinasi Pengelola
Program Kesehatan Dasar dan Kepala Puskesmas seExs Wilayah Karisedenan Pati,
pada :
Hari : Selasa - Rabu
Tanggal : 10 -11 April 2012
Tempat : Hotel GRIPTHA ( Jl. AKBP R. Agil Kusumadya
No. 100 Kudus )
2. Melaporkan kepada Pimpinan Dinas Instasi yang dituju
3. Melaporkan Hasilnya
4. Melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di : Bogorejo
Pada tanggal : 10 April 2012

NIP 19790707 200604 2 023
LAPORAN

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
__________________________________________________________________
_
SURAT TUGAS
Nomor : Tahun : 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini menugaskan kepada :

1. Nama : DR. Diyani Budi Utami
NIP : 19820510 200903 2 005
Pangkat/Golongan : Penata / IIIC
2. Nama : Sri Wuwuh
NIP : 19730112 199203 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Tk I / IIID
Jabatan : Bidan Koordinator
3. Nama : Fitria Amariah
NIP/NRPTT : 11404711425
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Koordinator Gizi
Untuk mengikuti Pertemuan Sinkronisasi Program Gizi Kesga di Kabupaten Blora pada :
Hari / Tanggal : Selasa Rabu / 10 11 Juni 2014
Jam : 08.30 WIB
Tempat : Grand Mega Resort & Spa
Jl. Tambakromo 27 Cepu
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
Blora, 10 Juni 2014

Kepala UPTD Puskesmas Bogorejo

NIP 19820510 200903 2 005

DINAS PENDIDIKAN
UPTD TK/SD KECAMATAN BOGOREJO
SD BOGOREJO 2
Jl. Raya Jatirogo Km 7 Telp. KODE POS 58262
BOGOREJO
SURAT TUGAS
Nomor : 420/39 Tahun : 2010
DASAR :
1. DPA No . 900/1358 tanggal 25 Maret 2010
Program Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Kegiatan Penyuluhan Masyarakat Pola Hidup Sehat Tahun 2010
2. Undangan Kepala Dinas Kesehatan nomor 005/0672/tahun 2010
tentang Pertemuan Petugas UKS
MENUGASKAN
Kepada
Nama : MARYONO
NIP : 196607231988061002
Pangkat Golongan : Penata III c
Jabatan : Guru UKS
Untuk :
1. Untuk melaksanakan perjalanan menghadiri Petugas Promkes Puskesmas tanggal 8
April 2010
Pada tanggal : 8 April 2010
Kepala Sekolah Bogorejo 2
SRI PANURUN, A.Ma.Pd

NIP 195009161974012002

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : Tahun : 2010
DASAR :
1. Peraturan Bupati Blora Nomor 52 Tahun 2009 tanggal 14 Desember 2009. Tentang
Ketentuan Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri, bagi Bupati/Wakil Bupati,
Pimpinan/ anggota DPRD , Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap di Kabupaten
Blora .
2. Surat Kepala Dinas Kesehatan nomor : 005/2325/2010
tentang undangan Pertemuan Evaluasi , Konsultasi, dan Pemantapan Program Gizi
MENUGASKAN
Kepada
Nama : Fitria Amariah
NIP/NRPTT : 114 047 11425
Pangkat Golongan :-
Jabatan :Petugas gizi
Untuk :
1. Untuk melaksanakan perjalanan menghadiri Pertemuan Evaluasi , Konsultasi, dan
Pemantapan Program Gizi pada tanggal
Dikeluarkan di : Bogorejo
Pada tanggal :

NIP 19790707 200604 2 023

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOGOREJO
BOGOREJO
SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

NO : 800 / / VI / BGR / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Diyani Budi Utami
NIP : 19820510 200903 2 005
Pangkat Golongan : Penata / III C
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saudara :

Nama : Yulita Ana Erfiyanti
Tempat / tanggal lahir : Blora , 17 Juli 1076
NIP : 19760717 201101 2 006
Jabatan : Sanitarian
Diberi tugas sebagai berikut :

1. Pemegang Program Penyehatan Lingkungan
2. Pemegang SP3
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dilaksanakan sebagai mana mestinya .
Blora, 25 Juni 2013


NIP 19820510 200903 2 005

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Blora, 7 Januari 2013

Nomor : 822.3 / /I/bgr/13
Lamp : -
Kabupaten Blora
Di
BLORA
1. Nama : ENDANG SRI NURHAYATI, A.Md
2. NIP : 198102042009032008
3. Tempat Tanggal Lahir : Blora, 4 Februari 1981
4. Pangkat Golongan : Pengatur Tingkat I / II d
5. Jabatan : Perawat Pelaksana
b. Tanggal : 20 September 2012
c. Nomor : 823/697/2012
8. Gaji Pokok baru : Rp. 2.039.500,- ( Dua juta tiga puluh sembilan
ribu
lima ratus rupiah )
11. Mulai Tanggal : 1 Maret 2013
Di harapkan agar sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2012

baru.
An. BUPATI BLORA

Kepala UPTD
PUSKESMAS BOGOREJO

NIP 19790707 200604 2 023

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Nomor : 822.3 / /X/bgr/12
Lamp : -
Kabupaten Blora
Di
BLORA
2.NIP : 196106091988012001
3. Tempat Tanggal Lahir : Rembang, 9 Juni 1961
4. Pangkat Golongan : Pengatur
5. Jabatan : Staf
f. Tanggal : 31 Maret 2008
g. Nomor : 823/1202/ 2008
h. Tanggal Mulai berlakunya
i. Masa Kerja Golongan Pada

8. Gaji Pokok baru : Rp. 1.850.500,- ( Satu juta delapan ratus
lima puluh ribu lima ratus rupiah)

baru.
An. BUPATI BLORA

Kepala UPTD
PUSKESMAS BOGOREJO

NIP 500 132 561 / 19790707 200604 2 023

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Blora, 30 Nopember 2009

Nomor : 822.3 / /XI/bgr/09
Lamp : -
Kabupaten Blora
Di
BLORA
3. NIP : 196106091988012001
3. Tempat Tanggal Lahir : Rembang, 9 Juni 1961
4. Pangkat Golongan : Pengatur
5. Jabatan : Staf
j. Tanggal : 31 Maret 2008
k. Nomor : 823/1202/ 2008
l. Tanggal Mulai berlakunya
m. Masa Kerja Golongan Pada

8. Gaji Pokok baru : Rp. 1.850.500,- ( Satu juta delapan ratus
lima puluh ribu lima ratus rupiah)

baru.
An. BUPATI BLORA

Kepala UPTD
PUSKESMAS BOGOREJO

NIP 500 132 561 / 19790707 200604 2 023

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440 / / Bgr / III / 13 Bogorejo, Maret 2013

Lampiran : -
Hal : Undangan
Kepada :
Yth. Kepala Desa Tempurejo
di-
Tempat
Sehubungan akan dilaksanakan kegiatan Refress kader Kesling , dimohon
bantuannya mengirimkan kader / Toma sebanyak 15 (lima belas) orang untuk megikuti
kegiatan tersebut, yang akan dilaksanakan besok pada :
Hari , tanggal : Kamis, 28 Maret 2013
Tempat : Balai Desa Tempurejo
Keterangan : mohon hadir tepat waktu
Demikian untuk menjadikan periksa atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

a.n K TU
Sutrisno
NIP 196303151989031016

1. Camat Bogorejo
2. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440 / / bgr/ I/10 Bogorejo,10 Januari 2010

Lampiran : -
Hal : Usulan Bendahara
Jamkesmas 2010 Kepada :
Yth. Kepala D K K B l o r a
Lewat :
Kepala Seksi JPKM
DKK Blora
di
BLORA
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Blora nomor : 440/0030
tertanggal 7 Januari 2010, yang pada pokok surat memuat penunjukan Bendahara Jamkesmas
2010. Sehubungan dengan hal tersebut maka Puskesmas Bogorejo, menunjuk :
Bendahara Jamkesmas 2010 Puskesmas Bogorejo:
Nama : Sri Wuwuh

NIP : 197301121992032003
Pangkat/gol : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Bidan Puskesmas Bogorejo.
.
Demikian surat ini dibuat untuk menjadikan periksa.

NIP 500 132 561 / 19790707 200604 2 023

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440 / / bgr/ I/12 Bogorejo,6 Januari 2012

Lampiran : -
Hal : Usulan Bendahara
Pembantu Puskesmas Kepada :
Yth. Kepala D K K B l o r a
Lewat :
Kepala SubBag Keuangan
DKK Blora
di
BLORA
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Blora nomor : 900/83 tertanggal
4 Januari 2011 yang pada pokok surat memuat Pengusulan bendahara Pembantu Puskesmas
untuk tahun anggaran 2012 . Sehubungan dengan hal tersebut maka Puskesmas Bogorejo
mengusulkan :
Pembantu Bendahara Penerimaan Puskesmas Bogorejo :
Nama : Sri Wahyuni.
NIP : 19610609 198801 2 001.
Pangkat/gol : Pengatur II c
Ijasah : SMP
Jabatan : Staf Puskesmas Bogorejo.
Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Bogorejo :
Nama : Susi Widhiastuti
NIP : 19750407 200604 2 017
Pangkat/gol : Pengatur II c
Ijasah : D III Kebidanan
Jabatan : Bidan Puskesmas Bogorejo.
Demikian surat ini dibuat untuk menjadikan periksa.

NIP /19790707 200604 2 023

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440 / / bgr/ IV/10 Bogorejo, 13 April 2010

Lampiran : -
Hal : Permintaan Obat Sementara
Puskesmas Kepada :
Yth. Kepala Gudang Farmasi Blora
di
BLORA
Sehubungan dengan menipisnya persediaan obat di Puskesmas Bogorejo , maka
Puskesmas Bogorejo mengajukan permintaan obat untuk sementara . adapun jenis obat adalah
sebagai berikut :
No Jenis Obat Jumlah

1 Cateter 18 10
2 Abugat 20
3 Infused Anak 10
4 Infused Dewasa 20
Demikian permintaan ini dibuat untuk menjadikan periksa

NIP 19790707 200604 2 023

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440 / / Bgr / V / 10 Bogorejo, 3 Mei 2010

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Kepala SD Bogorejo II
di-
BOGOREJO.
Sehubungan akan dilaksanakannya Lomba Dokter Kecil , maka Puskesmas

Bogorejo megadakan pembinaan kepada siswa yang telah ditunjuk , kegiatan tersebut
akan dilaksanakan pada :
No Hari Tanggal
1 Selasa 4 Mei 2010
2 Rabu 5 Mei 2010
3 Kamis 6 Mei 2010
4 Senin 10 Mei 2010
5 Selasa 11 Mei 2010
Jam : 09.00-11.00 WIB

Tempat : SD Bogorejo II
Untuk itu di mohon bantuan Saudara Kepala Sekolah SD Bogorejo II untuk
mempersiapkannya .
kasih.

NIP 19790707 200604 2 023

1. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
BOGOREJO
Nomor : 440 / / Bgr / VII/ 10 Bogorejo, 27 Juli 2010

Lampiran : 1 lembar
Hal : Pemberitahuan Pemeriksaan
Kesehatan Calon Jemaah Haji
Tahap pertama di Tingkat Puskesmas
Kepada :
Yth. Kepala Desa Se-Kecamatan
Bogorejo
di-
B O G O R E J O.
Menindaklanjuti Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Blora Nomor 443.3/1935,
perihal Data Calon Jemaah Haji Kab. Blora Tahun 2010 M/1431 H.Maka dengan itu mohon
bantuan Kepala Desa untuk memberitahukan kepada warganya yang terdaftar dalam data calon
jemaah haji tahun 2010 ( Daftar Terlampir ) untuk hadir di Puskesmas Bogorejo pada :
Hari : Kamis
Tempat : Puskesmas Bogorejo
Keterangan : Mohon yang sudah melakukan pemeriksaan laboratorium
Hasilnya dibawa ke Puskesmas
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya disampaikan terima

kasih.

NIP 19790707 200604 2 023

1. Camat Bogorejo
2. Pertinggal
Blora, 30 April 2013
Kepada :
Kabupaten Blora
Melalui
Di
Bogorejo
Dengan hormat,
NIP : 197607172011012006
Jabatan : Sanitarian Puskesmas Bogorejo
Dengan ini mengajukan permohonan mutasi kerja dari UPTD Puskesmas Bogorejo ke
wilayah kerja UPTD Puskesmas Kapuan , dengan alasan mendekati keluarga ( suami bekerja di
wilayah Cepu ) .
Sebagai bukti kami lampirkan :
1. Foto copy SK PNS;
2. Foto copy KTP;
3. Foto copy SPMT;
4. Foto copy Surat Nikah;
5. Surat Pernyataan jika suami bekerja di wilayah cepu
Berdasarkan alasan yang saya kemukakan sangat besar harapan saya untuk di kabulkan mutasi
ke wilayah kerja UPTD Puskesmas Kapuan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih atas perhatiannya.
Hormat saya
YULITA ANA ERFIYANTI

NIP 197607172011012006

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : / 2010
Yang bertanda tangan d ibawah ini dokter Puskesmas Bogorejo, menerangkan bahwa :
Nama : Suyanto, AMK

Umur : 39 tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Gayam RT 01/ RW 02 Kecamatan Bogorejo
Kabupaten Blora
Keterangan : bahwa dalam pemeriksaan ksehatan pada tanggal 5 April 2010
Orang tersebut diatas dinyatakan sehat dan memenuhi syarat
untuk mengajukan permohonan sebagai TKHI th 2010
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya

Dokter Puskesmas Bogorejo KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO
dr. Diyani Budi Utami dr. Nur Betsia Bertawati

NIP 198205102009032005 NIP 19790707 200604 2 023

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / / Tahun 2010
DASAR : 1. Peraturan Bupati Blora Nomor 52 Tahun 2009 tentang ketentuan

Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negri Bagi Bupati, Pimpinan/ Anggota
DPRD, Pegawai Negri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap di Kabupaten Blora.
2. Surat undangan Nomor 005 / 1830 / 2010 tentang Rapat Koordinasi
Kesehatan Gigi.
MENUGASKAN
Kepada : Nama : Herry Yudhi Malviana
Pangkat/Gol :-
NIP/NRPTT :-
Jabatan : Perawat Gigi
Keperluan : 1. Melaksanakan Rapat Koordinasi Kesehatan Gigi tanggal 20 juli 2010 di

Dinas Kesehatan Kabupaten Blora.
2. Melaksanakan Tugas dengan penuh tanggung jawab.
Pada tanggal : 20 Juli 2010

NIP 19790707 200604 2 023

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
SURAT TUGAS
Nomor : 800/ / /Tahun : 2010
DASAR :1. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 45/ PML.05.2007 tentang

Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara , Pegawai
Negeri dan Pegawai Tidak Tetap
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 46B Tahun 2009 tanggal 14 Oktober
2009. Tentang Standarisasi Indeks Biaya Kegiatan,
Pemeliharaan,Pengadaan dan Honorarium di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Blora Tahun
3. Undangan Kepala DKK nomor 900/1924 tentang penyusunan Keuangan
Puskesmas Tahun 2010 tanggal 3 Agustus 2010
MENUGASKAN
Kepada
Nama : Susi Widhiastuti
NIP : 197504072006042017
Pangkat Golongan : Pengatur II c
Jabatan : Bidan
Kepada Nama sebagai mana tersebut dalam lampiran Surat Tugas ini untuk
1 . Untuk melaksanakan perjalanan Dinas Dalan RangkaPertemuan Penyusunan Keuangan
Puskesmas 2010 tanggal 3 Agustus 2010
Pada tanggal : 3 Agustus 2010

NIP 19790707 200604 2 023

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
DAFTAR NAMA BIDAN / PKD

Yang Telah Mendapatkan Implan Kit/IUD Kit dan Pelatihan CTU
No Nama Bidan / Perawat PKD Pelatihan CTU Implan Kit + IUD Kit
1 Umi Bekthi I Sarirejo V -

2 Widya Liana F Gayam V -
3 Kanthi Winarsih Jurangjero V -
4 Sri Wuwuh Nglengkir - V ( IUD )
5 RR Susilawati Karang - V ( IUD )
6 Erlina MH Sendangrejo - V ( IUD )
Bogorejo 18 Juni 2010


NIP 19790707 200604 2 023

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
SURAT BUKTI RUJUKAN PASIEN

No : / / Bgr / 2010
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Bogorejo telah menugaskan :
Nama : Sri Wuwuh

NIP / NRPTT : 19730112 199203 2003
Jabatan : Bidan
Untuk mengirim rujukan penderita ke Badan Rumah Sakit Daerah guna mendapatkan perawatan
lebih lanjut , bagi penderita :
Nama : Ny. Siti Khoniah
Umur : 27 tahun
Pekerjaaan : Tani
Alamat : Desa Karang
Dengan keluhan :
Demikian surat bukti ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahakan
Bidan Pengirim Kepala Puskesmas Bogorejo
Sri Wuwuh dr. Nur Betsia Bertawati

NIP . 19730112 1992032003 NIP 19790707 200604 2 023
Telah tiba di : RSU Blora

Tiba tgl :
Kembali tgl :
_____________________

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
JADWAL KEGIATAN DDTK ( DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG)

BAGI ANAK TK
NO TANGGAL TEMPAT
1. 3 SEPTEMBER 2012 TK GOMBANG
2. 3 SEPTEMBER 2012 TK KARANG
3. 4 SEPTEMBER 2012 TK PERANTAAN
4. 5 SEPTEMBER 2012 TK SARIREJO
5. 6 SEPTEMBER 2012 PAUD JERUK
6. 14 SEPTEMBER 2012 PAUD NGLENGKIR
7. 17 SEPTEMBER 2012 TK TEMPUREJO
8. 18 SEPTEMBER 2012 TK JURANGJERO
9. 20 SEPTEMBER 2012 TK GAYAM
10. 21 SEPTEMBER 2012 TK PERTIWI BOGOREJO
11. 21 SEPTEMBER 2012 TK MUSLIMAT
BOGOREJO
12. 23 SEPTEMBER 2012 PAUD NGLAMPING
13. 24 SEPTEMBER 2012 TK SENDANGREJO
14. 27 SEPTEMBER 2012 TK GANDU
15. 28 SEPTEMBER 2012 TK GEMBOL
16. 29 SEPTEMBER 2012 TK NGLENGKIR

NNIP 19790707 200604 2 023

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
SURAT TUGAS
Nomor : 800/ / /Tahun : 2010
DASAR :1. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 45/ PML.05.2007 tentang

Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara , Pegawai
Negeri dan Pegawai Tidak Tetap
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 46B Tahun 2009 tanggal 14 Oktober
2009. Tentang Standarisasi Indeks Biaya Kegiatan,
Pemeliharaan,Pengadaan dan Honorarium di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Blora Tahun
3. Peraturan Bupati Blora Nomor 52 Tahun 2009 tanggal 14 Desember
2009. Tentang Ketentuan Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri, Bagi
Bupati/Wakil Bupati ,Pimpinan/ anggota DPRD , Pegawai Negeri dan
Pegawai Tidak Tetap di Kabupaten Blora
4. DPA SKPD Nomor : 1.02.1.02.01.28.07.5.2
MENUGASKAN
Kepada
Nama :
NIP :
Pangkat Golongan :
Jabatan : Bidan
Untuk :
Tanggal : 2010
Tujuan : Desa
Demikian surat tugas ini di buat untuk dilaksanakan sebagai mana mestinya .
Pada tanggal : 2010

NIP 19790707 200604 2 023

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Nomor : 800/ / /Tahun : 2010
DASAR :
1. Peraturan Bupati Blora Nomor 52 Tahun 2009 tanggal 14 Desember 2009
tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri bagi Bupati/
Wakil Bupati, Pimpinan / Anggota DPRD,PNS dan Pegawai Tidak Tetap di
Kab. Blora.
2. SK Menkes Nomor 316/Menkes/SK/V/2009 tentang Pedoman Pelaksanaan
Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun 2009.
3. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora No 443.3 / 1919
Tanggal 19 Juli 2010 tentang Kegiatan BIAS Tahun 2010.
MENUGASKAN
Kepada :
No Nama NIP GOL Jabatan
1
Keperluan :
1. Untuk melaksanakan perjalanan dalam rangka BIAS ( Bulan Imunisasi Anak Sekolah) di
SD / M I......................................... tanggal................................
2. Melaporkan hasilnya
3. Melaksanakan tugas dengan penuh rasa tanggung jawab.
Dikeluarkan :
Pada tanggal : 2010

NIP 19790707 200604 2 023
Telah tiba di : SD/MI
Pada tanggal :
Kembali tanggal :

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Nomor : 800/ / Bgr / V / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala UPTD Puskesmas Bogorejo , dengan ini
menugaskan :
Kepada :
Nama : Endang Puji Astuti
NrPTT : 1140475820
Jabatan : Bidan
Maksud Perjalanan : Untuk menjadi peserta dalam Pertemuan Review

Pelaksanaan P4K di Kab. Blora
Tempat Tujuan : Gedung PKPRI
Jl. Halmahera NO. 3, Blora
Hari/Tanggal Kegiatan : Rabu, 9 Mei 2012
Demikian SuratTugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Blora
Pada tanggal : 9 Mei 2012

NIP 19790707 200604 2 023
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
I. UMUM
a. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan BIAS
b. Tgl & Nomor Surat Tugas :
c. Tempat Tujuan : SD / MI
II. HASIL PERJALANAN DINAS :

III. LAIN - LAIN
1. Hambatan / Masalah
2. Saran - saran
_________________________________________________________________________
Mengetahui
Kepala SD/MI..................... Yang menjalankan tugas,tanda tangan
1.
2.
3.
( ) 4.

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ / /Tahun : 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Puskesmas Bogorejo , menerangkan bahwa :
Nama : NORMA FATMAWATI
Pekerjaan : Mahasiswa STIKES KARYA HUSADA SEMARANG
NIM : 1102068
Alamat : Desa Tempurejo RT. 07 RW.01 Kec. Bogorejo, Kab.Blora
TELAH :
Melaksanakan kegiatan riset / survay tentang Gambaran tingkat pengetahuan dan
perilaku akseptor tentang efek samping KB Suntik Depo medroksi progesteron asetat di BPS
Susi Widhiastuti Desa Bogorejo, Kec. Bogorejo, Kab. Blora
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai manamestinya
Dikeluarkan di : Biogorejo
Pada tanggal : 6 Januari 2014

NIP 198205102009032005

DINAS KESEHATAN
PUSAT UPTD KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
BOGOREJO
Nomor : 440 / / bgr/XII/12 Bogorejo, 27 Desember 2012

Lampiran : -
Hal : PEMBERITAHUAN
Kepada :
Yth. Kepala Kepolisian Sektor
Bogorejo
di-
BOGOREJO
Menindak lanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Blora ( DKK ), nomor 800/5085
tertanggal 19 Desember 2012, perihal piket jaga Hari Natal dan Tahun Baru 2013, maka
bersamaan dengan ini kami beritahukan bahwa selama Pelaksanaan Operasi Lilin Candi 2012,
UPTD Puskesmas Bogorejo menyiapkan Dokter Piket Jaga ( On Call ) atas nama :
dr. NUR BETSIA BERTAWATI dengan nomor HP 08129905882
kasih.

NIP 197907072006042023

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JEPON
Jl. Gereja No. 1 Telp. (0296) 525018
Jepon
SURAT PERNYATAAN
Nama : dr. PUJI BASUKI

NIP : 197909112006041010
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Jepon
Menyatakan, bahwa :
Nama : drg. DINA ENGGRINASARI

NIP : 197406132006042021
Jabatan : Dokter Gigi UPTD Puskesmas Jepon
Di perbantukan untuk pelayanan kesehatan GIGI dan Mulut di UPTD Puskesmas Bogorejo
setiap hari KAMIS dengan tidak memberikan fasilitas dalam bentuk apapun .
Demikian surat peryataan ini di buat dengan sebenar - benarnya untuk dipergunakan
sebagai mana mestinya.
Kepala UPTD Puskesmas Jepon
dr. PUJI BASUKI

NIP 197909112006041010

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
SURAT BUKTI BARANG KELUAR

( SBBK )
DAFTAR PENERIMAAN BARANG

No Desa Pembina wilayah Nama Barang Tanda tangan
Dacin Susu
1. Sarirejo Umi Bekti 2 12 1.
2. Karang Anyar Umi Bekti 1 10 2.
3. Gombang Pujiwati 1 12 3.
4. Karang Fitria A 2 12 4.
5. Jurang jero Kanthi W 2 14 5.
6. Nglengkir Sri Wuwuh 3 14 6.
7. Prantaan Endang PA 1 12 7.
8. Jeruk Lely N 1 12 8.
9. Bogorejo Warjini 3 12 9.
10. Gembol Susi W 1 10 10.
11. Tempurejo Widya 1 12 11.
12. Gayam Widya 1 12 12.
13. Sendang rejo Erlina 2 12 13.
14. Gandu Jati R 2 12 14.
Jumlah 23 168

NIP 19790707 200604 2 023
DINAS KESEHATAN
PUSAT UPTD KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO

BOGOREJO
Nomor : 800/ / /Tahun : 2012
DASAR : 1.Peraturan Bupati Blora Nomor 82 Tahun 2010 tanggal 19 Nopember 2012.
Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negri, bagi Bupati / Wakil
Bupati, Pimpinan/ anggota DPRD, PNS dan Pegawai Tidak tetap di Kabupaten Blora.
2. Petunjuk teknis Program Pencegahan Penularan Penyakit Endemik Kab. Blora
Tahun Anggaran 2021
MENUGASKAN
Kepada :
No Nama NIP GOL Jabatan
1. RR Susilawati 196710051988032006 III d Perawat
Keperluan :
1. Untuk melaksanakan perjalanan dalam rangka : Rapat Koordinasi Program P2
Tanggal: 9 April 2012
Tempat Tujuan : Aula DKK Blora
2. Melaporkan hasilnya
3. Melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab.
Dikelurkan di : Bogorejo
Pada tanngal : 9 April 2012

NIP. 197907072006042023
Telah Tiba di : Desa Gombang
Berangkat tanggal : 30 April 2014
Kembali tanggal : 3 Mei 2014
Kepala Desa Gombang
SUGIYANTO, S.Pt.
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Kepada :
Kabupaten Blora
di-
T E M PAT
SURAT PENGANTAR
NO : 440 / / XII / BGR/ 2013
1 Laporan Gizi Bulan Nopember 2013 1 Bendel Dikirim dengan

UPTD Puskesmas Bogorejo hormat untuk di
tindaklanjuti
a.n KEPALA UPTD PUSKESMAS BOGOREJO
SUTRISNO
NIP. 196303151989031016

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NO : 800 / / VI/ BGR / 2013

Nama : dr. DIYANI BUDI UTAMI
NIP : 198205102009032005
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Suwanto
Tempat tanggal lahir : Blora , 4 Mei 1978
Pendidikan : SMA
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bogorejo
Terhitung mulai Tanggal 4 maret 2000 telah nyata melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga
Administrasi pada UPTD Puskesmas Bogorejo secara terus menerus.
Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan

dr. DIYANI BUDI UTAMI

NIP 198205102009032005

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

NO : 800 / / VI/ BGR / 2013

NIP : 198205102009032005
Tempat tanggal lahir : Blora , 26 Oktober 1980
Pendidikan : D III Keperawatan
Terhitung mulai Tanggal 24 Nopember 2001 telah nyata melaksanakan tugasnya sebagai
Perawat pada UPTD Puskesmas Bogorejo secara terus menerus.


NIP 198205102009032005
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

NO : 800 / / VI/ BGR / 2015

NIP : 198205102009032005

Nama : Achmad Zainuri
Tempat tanggal lahir : Blora , 21 Mei 1984
Pendidikan : SMA
Terhitung mulai Tanggal 1 Mei 2000 telah nyata melaksanakan tugasnya sebagai Penjaga pada
UPTD Puskesmas Bogorejo secara terus menerus.


NIP 198205102009032005
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
BERITA ACARA
Nomor : 800/ / II / Bgr / 2012
Berdasarkan Pengamatan dan pendataan Akses Penduduk terhadap prilaku buang air besar
sembarangan, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
NIP : 197607172011012006
Pangkat Golongan : Pengatur II C
dengan ini menerangkan bahwa, Desa Sendangrejo, Kecmatan Bogorejo, Kabupaten Blora, telah
dinyatakan ODF.
Sendangrejo,31 Desember 2010

Mengetahui Yang menyatakan
Kepala UPTD Puskesmas Bogarejo Petugas sanitarian
dr. NUR BETSIA BERTAWATI YULITA ANA ERFIYANTI

NIP 19790707206042023 NIP. 197607172011012006
Kepala Desa Sendangrejo
RAWI SUNARKO
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
BERITA ACARA
Nomor : 800/ / X / Bgr / 2012
NIP : 197607172011012006
dengan ini menerangkan bahwa, Dusun Sarirejo dan Dusun Sumberejo , Desa Sarirejo,
Kecamatan Bogorejo, Kabupaten Blora, telah dinyatakan ODF.
Sarirejo, 22 Oktober 2012


NIP 19790707206042023 NIP. 197607172011012006
Kepala Desa Sarirejo
S E N O, SE
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
BERITA ACARA
Nomor : 800/ / II / Bgr / 2012
NIP : 197607172011012006
dengan ini menerangkan bahwa, Desa Tempurejo, Kecmatan Bogorejo, Kabupaten Blora, telah
dinyatakan OD
Tempurejo,25 Nopember 2010


NIP 19790707206042023 NIP. 197607172011012006
Kepala Desa Tempurejo
PARYONO
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Kepada :
Kabupaten B l o r a
di-
T E M PAT
SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / XII / BGR / 2012
1 Mengajukan Pak Atas Nama : 2 Bendel Dikirim dengan

1. Warjini hormat untuk
2. RR Susilawati menjadikan periksa
3.
UPTD Puskesmas Bogorejo .

A.n KTU
SUTRISNO
Nip. 196303151989031016
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ / III / Bgr / 2012

Nama : dr. NUR BETSIA BERTAWATI
NIP : 19790707 200604 2 023
Pangkat Golongan : Penata / III c
dengan ini menerangkan bahwa, saudara :
Nama : Siti Mudzrikah
Tempat/ tanggal lahir : Blora, 16 Januari 1982
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : Ds, Bogorejo , Rt. 03 Rw. 01 Kc.Bogorejo, Kab. Blora
Dalam melaksanakan tugasnya ikut membantu bekerja di UPTD Puskesmas Bogorejo,

Dinas Kesehatan Kabupaten Blora sejak tanggal 21 Desember 2009 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya
untuk dapat di pergunakan seperlunya
Bogorejo, 02 Maret 2012

Disahkan kebenarannya KEPALA UPTD PUSKESMAS
Oleh BOGOREJO
SLAMET SUCAHYO, SH dr. Nur Betsia Bertawati

Pembina Tk I NIP 19790707 200604 2 023
NIP 196005241986071001
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440/ / VIII /bgr/12 Bogorejo, 26 Juni 2012

Lampiran :
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Pengelola Paud Tunas
Harapan
di-
B O G O R E J O.
Berkaitan dengan akan diadakanya program Deteksi Dini Tumbuh Kembang ( DDTK )
Anak, dimohon kepada Pengelola PAUD Tunas Harapan untuk menyiapkan para anak didiknya
, besok pada :
Hari/ tanggal : Selasa , 26 juni 2012

Jam : 08.00 WIB selesai
Tempat : PAUD Tunas Harapan Bogorejo

terima kasih.

NIP 197907072006 042023

1. Kepala UPTD TK/SD Bogorejo
2. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440/ / VIII /bgr/12 Bogorejo, 29 Agustus 2012

Lampiran :
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. CAMAT BOGOREJO
di-
B O G O R E J O.
Menindak lanjuti surat dari Sekertariat Daerah tertanggal 24 juli 2012 , nomor : 440 /
3150/ 2012 , yang pada pokok surat memuat tentang Penilaian Lomba PHBS Tahun 2012.
bersamaan dengan surat ini di beritahukan bahwa kegiatan Penilaian Lomba PHBS untuk
Kecamatan Bogorejo akan dilaksanakan , besok pada :
Hari/ tanggal : Selasa , 4 September 2012

Tempat : Desa Jeruk
Berkaitan dengan hal tersebut diatas, dimohon untuk menginformasikan kepada Kepala
Desa Jeruk untuk memperisapkan kegiatan tersebut.
terima kasih.

NIP 197907072006 042023
1. Ketua TP- PKK Kec. Bogorejo
2. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440 / / bgr/IV/12 Bogorejo, 16 April 2012

Lampiran : -
Hal : Pengajuan Permohonan
An. dr. Diyani Budi Utami
Kepada :
Kabupaten Blora
di-
BLORA
Menindak lanjuti surat dari , saudara :

NIP :198205102009032005
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Dokter Puskesmas
Tertanggal 28 Maret 2012, tentang pengajuan permohonan untuk secara penuh melaksanakan
tugas sebagi dokter puskesmas di UPTD Puskesmas Bogorejo.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas Kami selaku Kepala UPTD Puskesmas Bogorejo
meneruskan permohonan sauadara yang tersebut diatas kepada Kepala DKK Blora untuk di
tindak lanjuti.
kasih.

NIP 197907072006042023

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440 / / Bgr / VIII / 13 Bogorejo,13 Agustus 2013

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Kepala Desa Gembol
di-
Tempat
Dalam Rangka mewujutkan percepatan Desa SBS maka akan dilaksanakan

kegiatan Pemicuan (CLTS), pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 19 Agustus 2013
Tempat: Balai Desa Gembol
Keterangan : Mohon mempersiapkan 30 orang
Dimohon hadir tepat Waktu .
kasih.

NIP 198205102009032005
1. Kepala DKK Blora
2. Camat Bogorejo
3. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440 / / Bgr / III / 13 Bogorejo, 22 Maret 2013

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. 1. Kepala Desa Sendangrejo
2 Kepala Desa Tempurejo
di-
Tempat
Dalam Rangka mewujutkan percepatan Desa ODF maka akan dilaksanakan

kegiatan Pemicuan (CLTS), pada :
H a r i / Tanggal : Kamis , 28 Maret 2013 ( Untuk Desa Sendangrejo )
Rabu, 3 April 2013 ( Untuk Desa Tempurejo
Tempat : Menyesuaikan.
Keterangan : Mohon mempersiapkan 15 orang.
Dimohon hadir tepat Waktu .
kasih.

NIP 19790707 200604 2 023

4. Kepala DKK Blora
5. Camat Bogorejo
6. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Bogorejo, 14 Nopember 2015

Nomor : 440 / / bgr/XI/13
Lampiran : -
Hal : REKOMENDASI Kepada :
Yth. KKM Sumber Anugrah Jaya
Desa Prantaan Bogorejo
di
BOGOREJO
Menindak lanjuti dari hasil pemeriksaan bakteriologik oleh UPTD LABORATORIUM

KESEHATAN BLORA,saya yang bertanda tangan di bawah ini

NIP : 197607172011012006
Golongan : Pengatur/IIC
Jabatan : Sanitarian UPTD Puskesmas Bogorejo
Menyatakan bahwa dari hasil pemeriksaan bakteriologik diperoleh hasil kelas E,

merekomendasikan bahwa sumber air yang akan dipergunakan dalam program Pamsimas yang
berasal dari mata air layak untuk dikonsumsi memasak dan minum. Dengan perlakuan bahwa
air tersebut harus dimasak sampai mendidih hingga suhu 100 derajat celcius.
Demikian surat rekomendasi ini di buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya .
Bogorejo,14 Nopember 2013
dr. DIAYI BUDI UTAMI YULITA ANA ERFIYANTI

NIP 198205102009032005 NIP. 197607172011012006
i
NIP 19790707 200604 2 023

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
SURAT TUGAS
NOMOR: 800/ / V / BGR / 2012
Dasar :

Nama : Dr. NUR BETSIA BERTAWATI
Pangkat/Gol : Penata / III C
NIP : 19790707 200604 2 023
Dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Fitria Amariah
NrPTT : 11404711425
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Bidan
Untuk mengikuti pertemuan Rapat Koordinasi Program Gizi Tingkat Kab. Blora pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 3 Mei 2012
Waktu : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Blora
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
Blora, 15 Mei 2012


NIP 19790707 2006 04 2 023

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
SURAT PENDELEGASIAN
Nomor : 800/ / V / bgr / Tahun : 2012

NIP : 197907072006042023
Golongan : III c
Dengan ini mendelegasikan :
Nama : Suyanto
Golongan : III c
NIP : 197004121990031003
Jabatan : Perawat
Untuk menjadi petugas khitanan masal ang dilaksanakan pada :
Hari/Tgl :
Jam : 07.00 s/d selesai
Tempat : Pendopo Rumah Dinas Bupati Blora
Demikian Surat Pendelegasian ini dibuat, untuk dilaksanakan dengan penuh tanggumg
Jawab.
Pada tanggal : Mei 2012
Yang merndelegasikan

NIP 19790707 200604 2 023

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440/ /XI/bgr/13 Bogorejo, 4 N0pember 2013

Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah
1. SD Negeri Gayam
Di
T E M PAT
Berkaitan dengan pedoman penyelenggaraan kesehatan lingkungan di sekolah. Maka UPTD

Puskesmas Bogorejo akan mengadakan Inspeksi Sanitasi Sekolah . Dan kegiatan praktek Cuci Tangan
Pakai Sabun. Untuk itu dimohon bantuannya untuk mempersiapkan siswa kelas 1 s/d kelas 4 besok
pada :
Hari/ tanggal : Rabu, 6 nopember 2013

Tempat : masing masing Sekolah
Demikian untuk menjadikan periksa atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

NIP 198205102009032005

1. Kepala UPTD TKSD Bogorejo
2. Pertinggal
2. Perting
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
FORMULIR PENGUSULAN
TANDA PENGHARGAAN PUSKESMAS BERPRESTASI

Pekerjaan /Jabatan :Kepala UPTD Puskesmas Bogorejo
Alamat : UPTD Puskesmas Bogorejo
Telp : (0296)5100413
Fax :-
Email :Puskesmasbogorejo@gmail.com
Dengan ini mengusulkan :
Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Bogorejo
Alamat : Jln. Jatirogo Km 14 Bogorejo, Blora
Telp : (0296)5100413
Fax :-
Email :Puskesmasbogorejo@gmail.com
Untuk dipertimbangkan sebagai Calon Penerima Penghargaan Puskesmas Berprestasi
Bersama ini kami sampaikan dokumen pendukung penilain yang telah kami laksanakan sebagai
bahan pertimbangan. Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.
Bogorejo, 14 Mei 2014


NIP 198205102009032005
LAPORAN
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440 / / Bgr / VI / 12 Bogorejo,26 Juni 2012

Lampiran : -
Tempat
Hal : Undangan
Kepada :
Yth. Kepala Desa Jurangjero
di-
Menindak lanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora nomor :
005/1781 tertanggal 19 Juni 2012 bahwa Dinas Kesehatan Kabupaten Blora akan
mengadakan pertemuan lintas sektor KIA GAKY tingkat eks Kawedanan Blora, Untuk
itu di mohon kehadirannya besok , pada :
Hari : Rabu
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Blora
Catatan : Mohon untuk hadir bersana 2 ( dua ) orang
Kader Kesehatan
Atas kehadirannya disampaikan terima kasih.

NIP 19790707 200604 2 023

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Kepala Desa Bogorejo
Kecamatan Bogorejo
di-
Tempat
440/1549/2012 tertanggal 31 Mei 2012 yang pada pokok surat memuat tentang
pembinaan Desa Siaga. Untuk itu di mohon kesediaan saudara Kepala Desa untuk
mempersiapkan kegiatan tersebut, besok pada :
Hari : Rabu
Tempat : Balai Desa Bogorejo
Keperluan : 1. Pembinaan Desa Siaga
2. SMD dan Pendampingan MMD
Catatan :- Mohon menghadirkan peserta sejumlah 12 Orang
Terdiri dari : Ketua FKD dan anggota,
Ketua TP PKK dan anggota , Bidan Desa
- Mohon mempersiapkan Administrasi FKD (Desa Siaga)
kasih.

NIP 19790707 200604 2 023
Tembusan kepada ,Yth :
1. Camat Bogorejo
2. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Sdr. R A M T O
( Pemilik Tempat Usaha Gamping )
Desa Gayam , Kecamatan Bogorejo
di-
Tempat
440/1549/2012 tertanggal 31 Mei 2012 yang pada pokok surat memuat tentang
pembinaan UKK. Untuk itu di mohon kesediaan Saudara RAMTO selaku pemilik tempat
usaha gamping untuk berpartisipasi kegiatan tersebut, besok pada :
Hari : Rabu
Tempat : Lokasi Tempat Usaha sdr. Ramto
Keperluan : Penyuluhan kesehatan kepada pekerja di tempat Usaha
Catatan : Mohon untuk mengumpulkan para pekerja di Lokasi
Kerja
10 ( sepuluh ) menit sebelum kegiatan.
kasih.

NIP 19790707 200604 2 023
1. Kepala Desa Gayam
2. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :

Kabupaten Blora
di-
Tempat
440/1157/2012 tertanggal 26 April 2012 yang pada pokok surat memuat tentang
Pemutaran Film Penyuluhan Kesehatan di desa Gandu wilayah kerja UPTD Puskesmas
Bogorejo .
Berkaitan dengan hal tersebut UPTD Puskesmas Bogorejo memandang perlu
untuk mengalihkan lokasi tempat pemutaran film penyuluhan dari desa Gandu ke desa
Bogorejo dikarenakan guna pemerataan informasi kesehatan ( Desa Gandu tahun 2011
sudah pernah di tayangkan film penyuluhan kesehatan ).

terima kasih.

NIP 19790707 200604 2 023
1. Camat Bogorejo
2. Kapolsek Bogorejo
3. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440 / / Bgr / VI / 12 Bogorejo, 26 Juni 2012

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :

Kabupaten Blora
di-
Tempat
Bersamaan dengan surat ini, Kami sampaikan daftar nama nama peserta Khitanan
Masal, adalah sebagai berikut :
No Nama Tempat / Tgl Lahir Alamat ( Desa ) Keterangan
1 Joko Suprianto Blora, 28-06-2001 Nglengkir Jamkesda

2 Samsul Anam Blora, 05-09-2001 Jurangjero Jamkesda
3 Gus Seto Blora, 14-04-2001 Jurangjero Jamkesda
4 Suripan Blora, 19 -09-2000 Jurangjero Jamkesda
5 Bambang Sugito Blora, 02-03-1999 Nglengkir Jamkesda
6 Rahid Syarifudin Blora, 18-05-2003 Nglengkir Jamkesda
7 Abdul Fareh Blora, 30-11-2000 Nglengkir Jamkesmas

terima kasih.

NIP 19790707 200604 2 023
1. Camat Bogorejo
2. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
SURAT KUASA

Nama : SUTRISNO
NIP : 196303151989031016
Jabatan : Kepala TU UPTD Puskesmas Bogorejo
Memberikan kuasa kepada
Nama : Bambang Agus Sujoko

NIP : 196502051987031016
Jabatan : Perawat
Untuk mengambil SHU dan Tabungan Hari Raya di KPRI Sehat DKK Blora untuk seluruh
anggota KPRI di UPTD Puskesmas Bogorejo
kasih.
Bogorejo, 29 Juli 2012

Kepala UPTD PUSKESMAS BOGOREJO
A.N. K TU
SUTRISNO
NIP 196303151989031016
.

DINAS KESEHATAN
UPTDPUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
BOGOREJO
Nomor : 440 / / Bgr / VIII / 12 Bogorejo, 27 Agustus 2012

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Kepala SD Karanganyar
di-
Karanganyar
Meindak lanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora , NO :

440/2582/2012, yang pokok surat memuat tentang Kegiatan Lomba Cerdas Cermat Dokter Kecil
( LCC ), maka UPTD Puskesmas Bogorejo mengikutsertakan SD Karanganyar sebagai peserta
lomba tersebut diatas sebagai wakil dari Kecamatan Bogorejo . Sehubungan dengan hal tersebut
di mohon saudara Kepala Sekolah untuk menyiapkan murid kelas 4 / 5 sejumlah 4 orang untuk
dibina dan dipersiapkan mengikuti lomba tersebut.
Bersamaan dengan surat ini Kami lampirkan foto copy syarat dan ketentuan LCC Dokter
kecil tahun 2012
kasih.

NIP 19790707 200604 2 023

1. UPTD Pengawas TK/ SD Kec. Bogorejo
2. Pertinggal.

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Bogorejo, 11 Sep. 2012
Kepada :
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten B l o r a
di-
T E M PAT
SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / IX / BGR / 2012
1 Usulan Kenaikan Gaji Berkala atas 1 Bendel Dikirim dengan

Nama : Fitri Hari Mulyati hormat untuk
NIP. 197609252006042015 menjadikan periksa
UPTD Puskesmas Bogorejo

A.n KTU
SUTRISNO
Nip. 196303151989031016

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ / IX / Bgr / 2012

Nama : dr. NUR BETSIA BERTAWATI
NIP : 19790707 200604 2 023
Pangkat Golongan : Penata / III c
dengan ini menerangkan bahwa, saudara :
Nama : Purnomowati
Tempat/ tanggal lahir : Blora, 16 September 1989
Pendidikan : D III Kebidanan
Alamat : Desa Prantaan Rt.I Rw. I Kc. Bogorejo Kab. Blora
Dalam melaksanakan tugasnya ikut membantu bekerja di UPTD Puskesmas Bogorejo,
Dinas Kesehatan Kabupaten Blora sejak tanggal 1 Februari 2012 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya
untuk dapat di pergunakan seperlunya
Bogorejo, 12 September 2012

Disahkan kebenarannya KEPALA UPTD PUSKESMAS
Oleh BOGOREJO
SLAMET SUCAHYO, SH dr. Nur Betsia Bertawati

Pembina Tk I NIP 19790707 200604 2 023

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440 / / Bgr / IV / 13 Bogorejo, 11 April 2013

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. 1. Kepala Desa Sendangrejo
.2. Kepala Desa Gandu
.3. Kepala Desa Bogorejo
.4. Kepala Desa Tempurejo
Kecamatan Bogorejo
di-
Tempat
Menindak lanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora, NO :

005/1355/2013, yang pokok surat memuat tentang Pertemuan Promosi Kesehatan Keluarga
Orang Dengan Masalah Kejiwaan ( ODMK ). Sehubungan dengan hal tersebut di mohon
saudara Kepala Desa memberitahukan kepada seorang anggota keluarga , dari :
1. Mukroni ( 29 Th) , desa Sendangrejo RT 02/ RW 02
2. Dapar ( 22 Th ), desa Gandu RT 01/RW 01
3. Punyanto ( 21 Th ) , Desa Bogorejo
4. Siti Masiah ( 27 Th ) , Desa Bogorejo RT 01/ RW 03
5. Sarimin ( 46 Th ) , Desa Tempurejo Rt 0 1/ RW 01
Untuk hadir pada kegiatan tersebut diatas , besok pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 17 April 2013
Tempat : Aula DKK Blora
Catatan : mohon kumpul di UPTD Puskesmas Bogorejo
pada jam 08.00 WIB untuk berangkat bersama.
kasih.

NIP 19790707 200604 2 023

1. Camat Bogorejo
2. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440 / / Bgr / X / 12 Bogorejo,18 Oktober 2012

Lampiran : -
Hal : Undangan
Kepada :
Yth. Kepala Desa se- Kecamatan
BOGOREJO
di-
Tempat
Mengharap dengan hormat atas kehadiran Bapak / Ibu Kepala Desa besok , pada :
Hari : Rabu
Tempat : Balai desa Bogorejo
Keperluan : Evaluasi dan Koordinasi Cakupan Imunisasi Desa
Catatan : Mohon hadir bersama Ketua TP PKK Desa
kasih.

NIP 19790707 200604 2 023
3. Kepala DKK Blora
4. Camat Bogorejo
5. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Lampiran : -
Hal : Undangan
Kepada :
Yth. Bapak C A M A T
BOGOREJO
di-
Tempat
Sehubungan dengan upaya peningkatan mutu pelayanan dan cakupan imunisasi serta
pencapaian UCI Desa, UPTD Puskesmas Bogorejo mengadakan kegiatan Evalusai dan
Koordinasi bersama Kepala Desa di wilayah kerja Puskesmas Bogorejo. Untuk itu Kami mohon
dengan sangat, Bapak Camat Bogorejo untuk berkenan membuka acara tersebut , besok , pada :
Hari : Rabu
kasih.

NIP 19790707 200604 2 023

1. Kepala DKK Blora
2. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Lampiran : -
Hal : Undangan
Kepada :
Yth. Ketua TP PKK Kecamatan
BOGOREJO
di-
Tempat
Sehubungan dengan upaya peningkatan mutu pelayanan dan cakupan imunisasi serta
pencapaian UCI Desa, UPTD Puskesmas Bogorejo mengadakan kegiatan Evalusai dan
Koordinasi bersama Kepala Desa di wilayah kerja Puskesmas Bogorejo. Untuk itu Kami mohon
dengan sangat atas kehadirannya besok , pada :
Hari : Rabu
kasih.

NIP 19790707 200604 2 023
1. Kepala DKK Blora
2. Camat Bogorejo
3. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440 / / Bgr / XI / 13 Bogorejo, 21 Nopember 2015

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Sdr. SUYANTO
NIP 197004121990031003
( Penggelola Barang )
di-
Tempat
Menindak lanjuti Laporan Hasil Pemeriksaan ( LHP ) dari Inspektorat Kabupaten Blora
nomor : 700/079/098.OP/wil. III/2013, tertanggal 20 Oktober 2013 dan koreksi interen nomor :
780/1032 tertanggal : 23 Oktober 2013 serta surat dari DKK Blora nomor : 700/4971/IX/13
tertanggal 18 Nopember 2015 yang pokok surat memuat tentang hasil pemeriksaan terhadap
ketertiban administrasi pengelola barang di UPTD Puskesmas Bogorejo.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, Kami , Kepala UPTD Puskesmas Bogorejo
selaku Pengguna Barang Milik Daerah memberitahukan dan memerintahkan kepada
Saudara SUYANTO ( NIP 197004121990031003 ) selaku Penggelola Barang untuk segera
mencatat dan merekapitulasi barang berupa Printer dan LCD .
kasih.

NIP 198205102009032005

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440 / / Bgr / XI / 13 Bogorejo, 21 Nopember 2015

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Sdr. Sri Wahyuni.
NIP 19610609 198801 2 001.
( Bendahara Penerima Pembantu )
di-
Tempat
Menindak lanjuti Laporan Hasil Pemeriksaan ( LHP ) dari Inspektorat Kabupaten Blora
nomor : 700/079/098.OP/wil. III/2013, tertanggal 20 Oktober 2013 dan koreksi interen nomor :
780/1032 tertanggal : 23 Oktober 2013 serta surat dari DKK Blora nomor : 700/4971/IX/13
tertanggal 18 Nopember 2015 yang pokok surat memuat tentang hasil pemeriksaan terhadap
ketertiban administrasi keuangan pada Bendahara Penerimaan pembantu di UPTD Puskesmas
Bogorejo.
memerintahkan kepada Saudara Sri Wahyuni. ( NIP 19610609 198801 2 001.) selaku
Bendahara Penerimaan pembantu untuk dapat melaksanakan tugas sesuai dengan
ketentuan berlaku.
kasih.

NIP 198205102009032005

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Bogorejo
( Kuasa Pengguna Barang )
di-
Tempat
Menindak lanjuti Surat dari Kepala UPTD Puskesmas Bogorejo tertanggal

21 Nopember 2013, nomor 440/1235/bgr/XI/ 13 yang pokok surat memuat tentang
pemberitahuan terhadap pencatatan dan rekapitulasi barang di UPTD Puskesmas Bogorejo.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, saya, SUYANTO ( NIP

197004121990031003 ) selaku Penggelola Barang sudah melaksanakan, mencatat dan
merekapitulasi barang berupa Printer dan LCD ( dengan data Terlampir )
kasih.
PENGELOLA BARANG
SUYANTO
NIP 197004121990031003

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Lampiran : 1 bendel
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
di-
Tempat

21 Nopember 2013, nomor 440/1234/bgr/XI/ 13 yang pokok surat memuat tentang penyetoran
keuangan kepada bendahara penerima DKK Blora .
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, saya , Sri Wahyuni ( NIP 19610609 198801
2 001 ) sudah melaksanakan penyetora uang sejumlah Rp. 840.000 ( Delapan ratus empat
puluh ribu rupiah ) kepada bendahara penerima DKK Blora tertanggal 25 September 2013
dengan rincian :
No Uraian Temuan Tindak lanjut Ket
Inspektorat
1 Karcis Rp 520.000 Rp. 185.000
Rp. 170.000
Rp. 165.000
Rp. 520.000
2 Capeng Rp 90.000 Rp.60.000 Selisih Rp 45.000
Rp. 30.000 dikarenakan ada tambahan
Rp. 30.000 dua minggu yang sekalian
Rp. 15.000 disetor
Rp. 135.000
3 UGD/SKD Rp. 110.000 Rp. 185.000 Setoran UGD/SKD/SKI
Haji Rp. 20.000 dan haji dijadikan satu dan
Rp 130.000 selisih RpRp. 55.000
dikarenakan ada tambahan
dua minggu yang sekalian
disetor
kasih.
Bendahara Penerima Pembantu

Sri Wahyuni.
NIP 19610609 198801 2 001
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Kepada :
Yth. I N S P E K T O R A T
Kabupaten Blora
di-
T E M PAT
SURAT PENGANTAR
NO : 440 / / X / BGR/ 2012
1 Bukti Tindak Lanjut dari 1 Bendel Dikirim dengan

Temuan Hasil Pemeriksaan hormat untuk di
Inspektorat Kab. Blora : ketahui
1. SSP Pajak
2. Surat Penegasan kepada
Petugas Pengelola Barang
Di UPTD Puskesmas Bogorejo

Bogorejo, 18 Oktober 2012

Nip. 197907072006042028

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440/ / XI /bgr / 12 Bogorejo,9 Nopember 2012

Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah SD Sarirejo
Kepala Sekolah SD
Karanganyar
di-
Tempat
Berkaitan dengan upaya peningkatan kesehatan masyarakat, bidang UKS bagi anak
sekolah, maka UPTD Puskesmas Bogorejo akan mengadakan kegiatan demo CTPS ( Cuci
tangan pakai sabun ) berguna untuk kesehatan anak sekolah . Untuk itu dimohon bantuannya
untuk mempersiapkan siswa kelas IV,V,VI, besok pada :
Hari/ tanggal : Selasa 13 Nopember 2012

Jam : 08.30 WIB 10.00 WIB ( untuk SD Karanganyar )
10.00 WIB 11 .30 WIB ( untuk SD Sarirejo )

terima kasih.

NIP 197907072006 042023
1.Kepala TKSD Kc. Bogorejo
2.Pertinggal

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440/ / I /bgr / 14 Bogorejo,16 Januari 2014

Hal : Usulan Rehab
Kepada :
Kabupaten Blora
c.q Ka Sub. Bag. Perencanaan
DKK Blora
di-
T E M PAT
Berkaitan dengan upaya peningkatan kesehatan masyarakat, bidang Sarana dan prasarana
penunjang infrastuktur kesehatan , maka UPTD Puskesmas Bogorejo mengusulkan kegiatan
rehab :
No Lokasi Kegiatan Ukuran Biaya ( Rp )
1 Puskesmas Rehab Atab

Bogorejo 1. Reng 2x3x 2 m ( 50 bh ) 250.000
2. Usuk 4x6x 3 m ( 10 bh ) 500.000
3. Plafon 1m x 1m ( 10 bh ) 300.000
2 Pustu Gayam Pagar Pustu 30 m 15.000.000

terima kasih.

NIP 198205102009032005

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440 / / Bgr / VI / 13 Bogorejo, 11 Juni 2013

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
di-
T E M PAT
Berkaitan dengan Peningkatan Pelayanan Kesehatan khususnya pemberantasan penyakit

kulit, UPTD Puskesmas Bogorejo akan mengadakan penjaringan dan pengobatan penyakit
kulit secara GRATIS. Kepada KADES Gembol, Kecamatan Bogorejo dimohon untuk
menginformasikan kegiatan tersebut kepada seluruh warga untuk berpartisipasi, besok pada :
H a r i & tanggal : Kamis , 13 Juni 2013
Jam : 10.00 WIB 12.00 WIB
Tempat : Balai desa Gembol
kasih.

NIP 19820510 2009032005
1. Camat Bogorejo
2. Pertinggal.

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ / /Tahun : 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Puskesmas Bogorejo , menerangkan bahwa :
Nama : SUPINI
Pekerjaan : Mahasiswa Universitas Sahid Surakatra
NIM : 2010122330
Alamat : Desa Tempurejo RT. 02 RW.01 Kec. Bogorejo, Kab.Blora
TELAH :
Melaksanakan kegiatan riset / survay tentang Faktor- faktor yang mempengaruhi Status
Gizi Balita Di Desa Prantaan Kec. Bogorejo, Kab. Blora , di Desa Prantaan, wilayah kerja
Puskesmas Bogorejo pada tanggal 2 26 Maret 2013.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai manamestinya
Dikeluarkan di : Biogorejo
Pada tanggal : 30 Maret 2013

NIP 19790707 200604 2 023

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440/ / IV /bgr / 13 Bogorejo, 11 April 2013

Hal : Permohonan
Kartu Jamkesmas
Kepada :
Kabupaten Blora
C.q Kasie Yankes DKK Blora
di-
Tempat
Sehubungan dengan Pendistribusian kartu jamkesmas di wilayah UPTD Puskesmas

Bogorejo ternyata masih ada warga msyrakat yang sangat memerlukan kartu tersebut untuk
berobat, maka dari itu kami mohon untuk segera di usulkan , bersamaan degan surat ini kami
usulkan nama-nama sebagai berikut :
NO NAMA ALAMAT JENIS PENYAKIT

1 Jinah Blora, 06 - 8 -1990 Rt,01 Rw, 01 Kanker Payu Dara
2 Sarti Blora, 19-4 1980 Rt, 02 RW, 02 Paru-paru
3 Moc Nabil Saekoni Blora, 29-9-2011 Rt, 01 Rw, 01 Leukimia
4 Susi Alfida Febriana Blora, 17-2-2003 Rt, 03 Rw, 02 Cacat bawaan
kasih.

NIP 197907072006 042023

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Hal : Permohonan
Kartu Jamkesmas
Kepada :
Kabupaten Blora
C.q Kasie POM DKK Blora
di-
Tempat
Bersama ini kami kirimkan hasil pendataan warga mayarakat Desa Gombang untuk
dibuatkan kartu jamkesmas, untuk itu kami catumkan nama-nama sebagai berikut :
NO NAMA ALAMAT JENIS PENYAKIT

1 Jinah Blora, 06 - 8 -1990 Rt,01 Rw, 01 Kanker Payu Dara
2 Sarti Blora, 19-4 1980 Rt, 02 RW, 02 Paru-paru
3 Moc Nabil Saekoni Blora, 29-9-2011 Rt, 01 Rw, 01 Leukimia
4 Susi Alfida Febriana Blora, 17-2-2003 Rt, 03 Rw, 02 Cacat bawaan
Demikian permohonan ini untuk menjadikan periksa atas bantuan dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

NIP 197907072006 042023

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
PETUGAS PENANGGUNG JAWAB OBAT PUSKESMAS BOGOREJO

TAHUN 2013
NO NAMA NIP GOL/PANGKAT PENDIDIKAN

1 BAMBANG AGUS 196505021987031016 PENATA III C D III KEPERAWATAN
SUJOKO
PETUGAS PENGELOLA LAPORAN OBAT PUSKESMAS BOGOREJO

TAHUN 2013
NO NAMA GOL/PANGKAT PENDIDIKAN

1 BAMBANG AGUS SUJOKO PENATA III C D III KEPERAWATAN

NIP 197907072006 042023

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Hal : Permohonan
Kartu Jamkesmas
Kepada :
Kabupaten Blora
C.q Kasie POM DKK Blora
di-
Tempat
Bersama ini kami kirimkan hasil pendataan warga mayarakat Wilayh Kc. Bogorejo untuk
dibuatkan kartu jamkesmas, untuk itu kami catumkan nama-nama sebagai berikut :
NO NAMA TGL/LAHIR ALAMAT JENIS PENYAKIT

1 Jinah Blora, 06 - 8 -1990 Rt,01 Rw, 01 Ds. Gayam Kanker Payu Dara
2 Sarti Blora, 19-4 1980 Rt, 02 RW, 02 Ds. Gayam Paru-paru
3 Moc Nabil Saekoni Blora, 29-9-2011 Rt, 01 Rw, 01 Ds. Gayam Leukimia
4 Susi Alfida Febriana Blora, 17-2-2003 Rt, 03 Rw, 02 Ds. Gayam Cacat bawaan
5 Lagiman
6 Sri lestari
7 Royom
8 Yatin
Demikian permohonan ini untuk menjadikan periksa atas bantuan dan kerjasamanya

NIP 197907072006 042023

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440 /449/ Bgr / V / 13 Bogorejo, 30 Mei 2013

Lampiran : -
Hal : Pengambilan hasil Pemeriksaan Haji
Kepada :
Yth. Calon Jemaah Haji
Tahun 2013
di-
T E M PAT
Diberitahukan dengan hormat kepada :

No Nama Alamat RT/ RW
1 Sugito Jeruk 5/1
2 Narti Jeruk 5/1
3 Munirah Gembol 2/2
4 Mundir Gembol 2/2
5 Sulikah Gembol 2/2
6 Drs. Soedjadi Bogorejo 1/1
7 Nyono Prantaan 3/1
8 Ramini Prantaan 3/1
9 Ngtamin Prantaan 6/1
10 Mariyanti Prantaan 6/1
11 Fauzan Nglengkir 2/4
12 Yahmin Gombang 1/1
13 Sudarto Sendangrejo 1/1
14 Ektin Sendangrejo /1/1
Untuk mengambil Hasil Pemeriksaan Haji , pada :

Tanggal : 12 Juni 2013 s/d 26 Juni 2013
Waktu : Jam Kerja
Tempat : UPTD Puskesmas Bogorejo
kasih.

NIP 19820510 2009032005

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Blora,1Juni 2013
Lamp : -
Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Kabupten Blora
Di
BLORA

NIP : 19820510 200903 2 005
Pangkat/ Golongan : Penata III C
Bersamaan surat ini kami Kepala UPTD Puskesmas Bogorejo mengajukan Permohonan Izin
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupatren Blora agar dapat menyelenggarakan Pelayanan
Kesehatan Puskesmas, sebagai persyaratan kerjasama antara Puskesmas dengan BPJS.
Sebagai bahan pertimbangan Kami lampirkan :

1. Surat pernyataan bersedia membuat dokumen UKL/UPL
2. Profil Puskesmas
3. Gambar denah bangunan
4. Denah lokasi
5. Daftar Ketenagaan meliputi: SIP dokter, SIK Bidan dan tenaga lainya
Besar harapan kami untuk diterimanya permohonan ini, sebelum dan sesudahnya
KEPALA PUSKESMAS BOGORJO

NIP 19820510 2009032005

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19820510 200903 2 005
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa UPTD Puskesmas Bogorejo bersedia untuk membuat
dokumen UPL / UKL Guna mendukung kerja sama antara Puskesmas dengan BPJS.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguh-sungguhnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagai manamestinya.

NIP 19820510 2009032005
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK ( SPTJB)

Nomor : 440 / /XII / Bgr / 2013

NIP : 19820510 200903 2 005
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas hal hal sebagi berikut :
1. Biaya yang digunakan dalam kegiatan Jampersal, Jamkesmas, Jamkesda, Operasional
tahun 2013;
2. Dokumen- dokumen yang dipersyaratkan ;
3. Kalau ada kekurangan atau kesalahan dalam penyusunan surat pertanggung jawaban
( SPJ ) , saya siap dan bersedia melengkapi dan membetulkannya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak
dibawah
tekanan .


NIP 19820510 2009032005
Nomor : 440 / /V I/bgr/13
Lamp : -
Hal :PERMBERITAHUAN Kepada
Yth : Kepala Cabang Bank Rakyat
Indonesia
Blora
Di
BLORA
Bersamaan dengan ini diberitahuakan dengan hormat bahwa berdasarkan Surat

Keputusan BUPATI BLORA , Nomor 821.2/332/2013 tertanggal 10 Mei 2013 tentang
Pengangkatan / Penunjukan Pegawai Negeri Sipil Dalam Jabatan Struktural Eselon II,III,IV dan
V di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Blora yang dalan pokok surat memuat Pengangkatan /
Penunjukan dr. Diyani Budi Utami (NIP 19820510 2009032005) sebagai Kepala UPTD
Puskesmas Bogorejo mengantikan dr. Nur Betsia Bertawai ( NIP 197907072006042023 ).
Berkaitan hal tersebut diatas maka Rekening No 0010.01.0004.73.30.9 yang semula atas
Nama Pimpinan Lama mohon untuk di ubah menjadi Nama Pimpinan Baru sesuai SK
Bupati Blora.
kasih.

NIP 19820510 2009032005

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Nomor : 800/ / VI / bgr / Tahun : 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Bogorejo, menugaskan
kepada :
1. Nama : Warjini
NIP : 197207051993022002
Pangkat/ Golongan : Penata III/ C
Jabatan : Koordinator Imunisasi Puskesmas
2 Nama : Sri Wuwuh
NIP : 197301121992032003
Pangkat/ Golongan : Penata III/ C
Jabatan : Bidan Koordinator Puskesmas
Untuk melaksanakan kegiatan Pelatihan Imunisasi Dasar , dengan ketentuan sebagai

berikut:
Selama : 1 ( Satu ) hari
Hari/Tgl : Kamis , 20 Juni 2013
Tempat : Hotel Kencana , Jl. Pemuda Blora .
Demikian Surat perintah Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

NIP 19820510 2009032005

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440/ / bgr/VI / 2013 Bogorejo,28 Juni 2013

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Kabupaten Blora
di-
T E M PAT
Menindak lanjuti Instruksi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora pada Pertemuan
Koordinasi Petugas Sanitarian se- Kabupaten Blora tertanggal 19 juni 2013., Berkenaan dengan
hal tersebut, Kami UPTD Puskesmas Bogorejo mengajukan Desa Gembol sebagai desa
SBS ( Stop Buang Air Besar Sembarangan ) di luar Program PAMSIMAS .
2. Meawa kohort dan buku wajib posyandu (10 buku )
kasih.
.

NIP 19820510 2009032005

1. Camat Bogorejo
2. Kepala Desa Gembol
3. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440/ / bgr/VII / 2013 Bogorejo, 5juli 2013

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Kc. Bogorejo
di-
T E M PAT
Menindak lanjuti Instruksi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora pada Pertemuan
Koordinasi Petugas Sanitarian se- Kabupaten Blora tertanggal 19 juni 2013., Berkenaan dengan
hal tersebut, Kami UPTD Puskesmas Bogorejo mengajukan Desa Gembol sebagai desa
SBS ( Stop Buang Air Besar Sembarangan ) untuk kami siapkan di luar Program
PAMSIMAS . 2. Meawa kohort dan buku wajib posyandu (10 buku )
kasih.
.

NIP 19820510 2009032005

1. Camat Bogorejo
2. Kepala Desa Gembol
3. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440/ /IX/bgr/13 Bogorejo, 7 Sep. 2013

Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah
1. SMP I Prantaan
2. SMP II Gayam
3. MTS Bogorejo
Di
BOGOREJO
Berkaitan dengan upaya peningkatan kesehatan di sekolah.Maka UPTD Puskesmas Bogorejo

akan mengadakan Penjaringan anak Sekolah . Untuk itu dimohon bantuannya untuk mempersiapkan 30
% dari siswa klas I dan petugas yang terkait.
Hari/ tanggal : 1. Selasa, 10 Sep. 2013

SMP Prantaan
2. Rabu, 11 Sep.2013
SMP II Gayam
3. Kamis, 12 Sep.2013
MTS Bogorejo

kasih.

NIP 19820510 2009032005


DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Kepada :
Kab. Blora
Cq. Yankes DKK Blora
di-
BLORA
SURAT PENGANTAR
NO : 440 / / IX / BGR/ 2013
1 Laporan Kunjungan Askes 2 Bendel Dikirim dengan

UPTD Puskesmas Bogorejo hormat untuk
menjadikan periksa
Bulan 2013
a/n.KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO
Sutrisno
Nip. 196303151989031016
SURAT KETERANGAN
NO : 800 / / Bgr/IX / 2013

Nama : Sumarno,S sos.
NIP : 1983011006
Jabatan : Petugas Pemeriksa ( Inspektorat Kab. Blora )
Dari hasil Pemeriksaan Puskesmas Bogorejo belum ada penyelesaian maka akan
deilaksanakan pemerisaan lebih lanjut dengan membawa barang bukti:
1, SPJ Jamkesmas
2.SPJ Jamkesda
3. SPJ Operasional
4. SPJ Jampersal
Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
Blora , 17 Sep.213
Petugas Pemeriksa
SUMARNO,s SOS
NIP.1983011116

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440/ / IX /bgr/13 Bogorejo, Oktober 2013

Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah TK / PAUD
Se - Kecamatan Bogorejo.
di-
B O G O R E J O.
Sehubungan akan dilaksanakan kegiatan DDTK ( Deteksi Dini Tumbuh Kembang
) bagi anak TK / PAUD , dimohon pada Kepala Sekolah untuk menyediakan waktu dan
tempat. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan besok pada :
Jadwal : Terlampir
Tempat: Di Kelas
Keterangan : Untuk Efektifitas kegiatan dimohon mempersiapkan Absensi
ditulis di kertas.
terima kasih.

NIP 198205102009032005

2. Pertinggal
JADWAL PELAKSANAAN DDTK ( DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG )
BAGI ANAK TK / PAUD DI WILAYAH PUSKESMAS BOGOREJO
TAHUN 2013
No. Tanggal Pelaksanaan Nama TK / PAUD

1. Senin, 7 Oktober 2013 TK Sarirejo
2. Senin, 7 Oktober 2013 PAUD Sarirejo
3. Selasa, 8 Oktober 2013 TK Gombang
4. Rabu, 9 Oktober 2013 TK Karang
5. Kamis, 10 Oktober 2013 PAUD Jeruk
6. Jumat, 11 Oktober 2013 TK Prantaan
7. Sabtu, 12 Oktober 2013 TK Bogorejo
8. Rabu, 16 Oktober 2013 TK Muslimat Bogorejo
9. Rabu, 16 Oktober 2013 PAUD Bogorejo
10. Kamis, 17 Oktober 2013 PAUD Nglamping Bogorejo
11. Jumat, 18 Oktober 2013 TK Gembol
12. Senin, 21 Oktober 2013 TK Tempurejo
13. Senin, 21 Oktober 2013 TK Gayam
14. Selasa, 22 Oktober 2013 TK Sendangrejo
15. Selasa, 22 Oktober 2013 PAUD Sendangrejo
16. Kamis, 24 Oktober 2013 TK Jurangjero
17. Kamis, 24 Oktober 2013 TK Kembang Jurangjero
18. Kamis, 24 Oktober 2013 TK Nglengkir
19. Kamis, 24 Oktober 2013 PAUD Nglengkir
20. Jumat, 25 Oktober 2013 TK Gandu

NIP 198205102009032005
No Tanggal Nama Sekolah Ket

1 2 Oktober 2013 SD GEMBOL
2 3 Oktober 2013 SDN 1 BOGOREJO
SDN 2 BOGOREJO
SDN 3 BOGOREJO
MI BOGOREJO
3 7 Oktober 2013 SDN 1 SENDANGREJO
SDN 2 SENDANGREJO
SDN 3 SENDANGREJO
4 8 Oktober 2013 SDN TEMPUREJO
MI TEMPUREJO
SDN 2 BOGOREJO
SDN 3 BOGOREJO
MI BOGOREJO
SDN 2 SENDANGREJO
SDN 3 SENDANGREJO
MI TEMPUREJO
SDN 2 BOGOREJO
SDN 3 BOGOREJO
MI BOGOREJO
SDN 2 SENDANGREJO
SDN 3 SENDANGREJO
MI TEMPUREJO
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
SURAT TUGAS
Nomor : 800/ / /BGR /Tahun : 2013
DASAR : 1.Peraturan Bupati Blora Nomor 82 Tahun 2010 tanggal 19 Nopember 2012.
Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negri, bagi Bupati / Wakil
Bupati, Pimpinan/ anggota DPRD, PNS dan Pegawai Tidak tetap di Kabupaten Blora.
MENUGASKAN
Kepada :
No Nama/NIP/NrPTT Pangkat/ Golongan Jabatan
1.
2.
3.
4.
Untuk : 1.
2.
3.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.
Pada tanggal :
NIP 19820510 200903 2 005

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Kode :
Nomor :
1. Pejabat pembuat komitmen/ Kepala UPTD

Puskesmas
2. Nama Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas
a. Pangkat dan Golongan Ruang menurut PP.
3. No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat Agkut yang digunakan
6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Bogorejo
b. Tempat Tujuan b.
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
Pengikut: Nama Tanggal Lahir Keterangan
8. 1.
2.
9. Keterangan lain - lain
Pada tanggal :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NIP 19820510 200903 2 005
Pejabat/ Pegawai yang dipreintahkan
......................................................
NIP.
I SPPD No : 800/ / / / 2013

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Bogorejo
( Tempat Kedudukan )
Ke ;
Pada Tanggal :
II Tiba di : Berangkat dari

Pada
Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
........................................................................ ........................................................................
III Tiba di : Berangkat dari :

Pada
Tanggal :
Ke :
Pada Tanggal :
........................................................................ ........................................................................
IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada
Tanggal :
Ke :
Pada Tanggal :
........................................................................ ........................................................................
V Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Bogorejo

Pada Tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata -
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
seseingkat singkatnya
NIP. 19820510 200903 2 005
VI Catatan lain - lain
VI
I Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan disnas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan
LAPORAN HASIL KEGIATAN
_________________________________________________
UMUM
4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Tanggal & Nomor Surat Tugas :
6. Tempat Tujuan :
4. Hasil hasil yang diperoleh :
III. Lain lain

1. Hambatan/ Masalah :
2. Saran saran :
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bogorejo Yang Menjalankan tugas
1. 1.
dr. DIYANI BUDI UTAMI 2. 2.

NIP. 19820510 200903 2 005

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ATASAN TENAGA HONORER

Instansi : UPTD Puskesmas Bogorejo
dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II :
Nama : PURWATININGSIH
Pendidikan : D III KEPERAWATAN
Formasi Jabatan : Perawat
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan
Kepala UPTD Puskesmas
Bogorejo
Penata III c
NIP 19820510 200903 2 005
Saksi saksi :
1. Nama : SUTRISNO, AMK
NIP : 19630315 198903 1016
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bogorejo ( S U T R I S N O, AMK )
2. Nama : SUYANTO, S.ST

NIP : 19702412 199003 1 003
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bogorejo ( S U Y A N T O, S.ST )

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO


Nama : SUWANTO
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas
Formasi Jabatan : Lainnya
pidana.

Kepala UPTD Puskesmas
Bogorejo

Penata III c
NIP 19820510 200903 2 005
Saksi saksi :
1. Nama : SUTRISNO, AMK
NIP : 19630315 198903 1016
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bogorejo ( S U T R I S N O, AMK )
2. Nama : SUYANTO, S.ST

NIP : 19702412 199003 1 003
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bogorejo ( S U Y A N T O, S.ST )

DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Sutomo No. 40 Telp. 9 0296 ) 531127 ( Fax.) 531012
Blora - 58211


Nama : dr. HENNY INDRIYANTI,M.Kes.
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
Nama : SUWANTO
pidana.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Blora
dr. HENNY INDRIYANTI, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP 19611202 198711 2 002
Saksi saksi :
1. Nama : SLAMET SUCAHYO, SH.
NIP : 19600524 198607 1 001
Jabatan : Sekretaris DKK Blora
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
..
2. Nama : BAMBANG WICAKSONO, SE.

NIP : 19650629 198612 1 001
Jabatan : Ka Sub.Bag Umum DKK Blora
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Blora ( BAMBANG
WICAKSONO,SE )

DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Sutomo No. 40 Telp. 9 0296 ) 531127 ( Fax.) 531012
Blora - 58211


Nama : dr. HENNY INDRIYANTI,M.Kes.
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
pidana.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Blora
dr. HENNY INDRIYANTI, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP 19611202 198711 2 002
Saksi saksi :
NIP : 19600524 198607 1 001
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
.

NIP : 19650629 198612 1 001
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Blora ..

PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Nama : DJOKO NUGROHO
Jabatan : BUPATI BLORA
Instansi : PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
Nama : SUWANTO
Pendidikan : Sekolah Menegah Atas
pidana.

BUPATI BLORA
DJOKO NUGROHO
Saksi saksi :
NIP : 19600524 198607 1 001
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Blora ( SLAMET SUCAHYO,
SH )

NIP : 19650629 198612 1 001
WICAKSONO,SE )

PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Nama : DJOKO NUGROHO
Jabatan : BUPATI BLORA
Instansi : PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
pidana.

BUPATI BLORA
DJOKO NUGROHO
Saksi saksi :
NIP : 19600524 198607 1 001
SH )

NIP : 19650629 198612 1 001
WICAKSONO,SE )

TENAGA HONORER
Nama : SUWANTO
Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Kategori II bertanggung jawab atas kebenaran
data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

( S U WAN T O )
Saksi saksi :
NIP : 19600524 198607 1 001
SH )

NIP : 19650629 198612 1 001
Unit Kerja : Dinas Kesehat
an Kabupaten Blora ( BAMBANG WICAKSONO,SE )

TENAGA HONORER

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Kategori II bertanggung jawab atas kebenaran
data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

( P U R W AT I N I N G S I H )
Saksi saksi :
NIP : 19600524 198607 1 001
SH )

NIP : 19650629 198612 1 001
WICAKSONO,SE )
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440/ / bgr/VI / 2015 Bogorejo, 19 Juni 2015

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Bpk/Ibu/ Sdr. Calon Jemaah Haji
Tahun 201\5
di-
T E M PAT
Mengharap dengan hormat atas kehadiran bapak/ibu/saudara, besok pada :

Hari : Senin - Jumat
Tanggal : 22 Juni 2015 26 Juni 2015
Waktu : Jam Kerja
Keperluan : Pengambilan Hasil Pemeriksaan Laboraturium, Rontgent dan EKG bagi
Calon Jamah Haji Tahun 2015
kusbuku )
kasih.
.
KEPALA UPTD PUSKESMAS BOGORJO

NIP 19820510 2009032005

1. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440/ / VI /bgr/14 Bogorejo, 20 Juni 2014

Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. 1. Kepala Desa Bogorejo
2 Kepala Desa Nglengkir
3 Kepala Desa Gombang
di-
T E M PAT
Menindak lanjuti Surat dari Kepala DKK Blora tertanggal 16 juni 2014, nomor 005 /
1414/2014 yang pokok surat memuat tentang undangan pertemuan sosialisasi TB-HIV,TB-MDR
dan penyakit pernafasan, maka dimohon dengan hormat atas bantuanya untuk menugaskan
1 ( satu ) orang Ketua FKD guna menghadiri kegiatan tersebut, yang akan dilaksanakan besok
pada :
Hari , Tanggal : Selasa, 24 Juni 2014
Tempat : Gedung pertemuan NU ( Jl. Sumodarsono no. 58 Blora )
Keterangan : Hadir tepat waktu
kasih.

NIP 198205102009032005

1. Camat Bogorejo
2. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440/ /V / Bgr/ 14

NIP : 19820510 200903 2 005
Pangkat / Gol : Penata / III c
Menyetujui dan tidak keberatan, kepada :
Nama : ARTIANA
NIP :-
Jabatan : Perawat
Untuk mengajukan permohonan Surat Izin Kerja di wilayah kerja UPTD Puskesmas Bogorejo.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Bogorejo, 23 Mei 2014


NIP 19820510 200903 2 005
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440/ /IX/bgr/14 Bogorejo, 26 Mei 2014

Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah
1. SDN 1 Nglengkir
2. SDN 2 Nglengkir
3. SDN 3 Nglengkir
4. SDN 1 Gandu
5. SDN 2 Gandu
Di
T E M PAT
Berkaitan dengan upaya peningkatan kesehatan di sekolah. Maka UPTD

Puskesmas Bogorejo akan mengadakan Inspeksi Sanitasi Sekolah Dasar . Untuk itu
dimohon bantuannya memfasilitasi kegiatan tersebut, besok pada :
No Nama SD Tanggal Waktu Ket
1 SDN 1 Nglengkir Rabu, 28 Mei 2014 Jam 8.00 WIB

4 SDN 1 Gandu Jumat, 30 Mei 2014 Jam 8.00 WIB
5 SDN 2 Gandu Jumat, 30 Mei 2014 Jam 9.00 WIB
Demikian untuk menjadikan periksa atas bantuan dan kerjasamanya

KEPALA UPTD PUSKESMAS

BOGOREJO

NIP 19820510 2009032005

2. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440/ / VI/bgr/14 Bogorejo, 20 Juni 2014

Hal : Undangan
Kepada :
Yth. 1. Camat Bogorejo
2 Ketua TP- PKK Kecamatan
Bogorejo
3 Kepala UPTD TK/SD Kec.
Bogorejo
4 Kepala KUA Kec. Bogorejo
5 Kepala Desa Bogorejo
6 Kasi Kesra Kecamatan Bogorejo
di-
B O G O R E J O.
Mengharap dengan hormat atas kehadiran bapak / Ibu/ Saudara , besok pada :
Hari , Tanggal : 25 Juni 2014
Tempat : Aula Pertemuan UPTD Puskesmas Bogorejo
Acara : Pertemuan Mini Lokakarya Program Kesehatan
Keterangan : 1. Hadir tepat waktu
2 Mohon hadir secara pribadi
3 Kepala Desa Bogorejo hadir bersama Ketua TP-PKK
Demikian untuk menjadikan periksa atas kehadirannya disampaikan terima kasih.
KEPALA UPTD PUSKESMAS

BOGOREJO
NIP 198205102009032005

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Blora
2. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
DAFTAR NAMA PEJABAT

NAMA : DR. DIYANI BUDI UTAMI

NIP : 198205102009032005
JABATAN : KEPALA UPTD PUSKESMAS BOGOREJO
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA
ALAMAT : DS. KAMOLAN RT 4 / RW 4 BLORA
NO HP : 085741907953
NAMA : SUTRISNO, AMK

NIP : 196303151989031016
JABATAN : KEPALA TU UPTD PUSKESMAS BOGOREJO
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA
ALAMAT : DS. BULUROTO RT 01/RW 03, BANJAREJO, BLORA
NO HP : 081325424694

NIP 198205102009032005
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Blora,16 Juni 2009

Lamp : -
Yth : Kepala Cabang Bank Mandiri
Blora
Di
BLORA
Sehubungan dengan keuangan di rekening Giro Pos Blora dengan NoRek :

5820000218 telah habis , maka Puskesmas Bogorejo mengajukan permohonan pada Bank
Mandiri Blora untuk meminjam sejumlah uang di Rekening 135000599390.0 atas nama
Puskesmas Bogorejo yang bertujuan untuk memperlancar proses kegiatan yang ada di
Puskesmas Bogorejo
Demikian surat permohonan ini di buat dengan sesunggu8hnya dan untuk
dimengerti .
Mengetahui KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO

KaBid. Yan Kes dan POM
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Nomor : 440 / / IX /bgr/ 14
Lamp : -
Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Kabupten Blora
Di
BLORA

NIP : 19820510 200903 2 005
Pangkat/ Golongan : Penata / III C
Bersamaan surat ini kami Kepala UPTD Puskesmas Bogorejo mengajukan Permohonan Izin
Operasional Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora agar dapat menyelenggarakan Pelayanan
Kesehatan Puskesmas.
Sebagai bahan pertimbangan, Kami lampirkan :

l. Struktur Organisasi UPTD Puskesmas Bogorejo
2. Uraian tugas dalam Struktur Organisasi UPTD Puskesmas Bogorejo
3. Daftar Ketenagaan meliputi :
- Tenaga Medis dilampiri ijasah trakhir dan SIP yang masih berlaku
- Tenaga Paramedis dilampiri Ijasah terakhir dan SIK ( Surat Izin Kerja ) yang masih
berlaku.
Besar harapan kami untuk diterimanya permohonan ini, sebelum dan sesudahnya

NIP 19820510 2009032005

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 822.3 / / IX / bgr /12
Lamp : -
Kabupaten Blora
Di
BLORA
5. Nama : FITRI HARI MULYATI
6. NIP :197609252006042015
7. Tempat Tanggal Lahir : Blora, 25 September 1976
8. Pangkat Golongan : Pengatur Tk I / II b
5. Jabatan : Staf
7. Gaji Pokok Lama : Rp. 1.572.700
f. Oleh Pejabat : Bupati Blora
g. Tanggal : 31 Maret 2010
h. Nomor : 823/584/2010
i. Tanggal Mulai berlakunya
j. Masa Kerja Golongan Pada
8. Gaji Pokok baru : Rp. 2.111.700- ( Dua juta seratus sebelas ribu
tujuh ratus rupiah)
10. Golongan / Ruang : II b
11. Mulai Tanggal : 1 Oktober 2012

baru.
An. BUPATI BLORA

Kepala UPTD
PUSKESMAS BOGOREJO

NIP 19790707 200604 2 02


DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Blora, 12 Januari 2015
Nomor : 822.2 / / I/ bgr /14
Lamp : -
Kabupaten Blora
Di
BLORA
5.Nama : ENDANG SRI NURHAYATI
6.NIP :198102042009032008
7.Tempat Tanggal Lahir : Blora, 4 Februari 1981
8.Pangkat Golongan : Pengatur TK I/ II d
9. Jabatan : Perawat Pelaksana
. Kantor : UPTD PUSKESMAS BOGOREJO
f. Oleh Pejabat : Bupati Blora
g. Tanggal : 20 September 2012
h. Nomor : 823 / 697 / 2012
8. Gaji Pokok baru : Rp
9. Berdasarkan masa kerja : Tahun 0 Bulan
11. Mulai Tanggal : 1 Maret 2015

baru.
An. BUPATI BLORA

Kepala UPTD
PUSKESMAS BOGOREJO

NIP 19790707 200604 2 02


DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Blora,
Nomor : 440 / /II/bgr/15
Lamp : -
Hal : Dispensasi Kepada
Yth :
Di
BLORA
Berdasarkan surat..tgl thno..

Bersama ini mohon untuk diberikan dispensasi untuk mengikuti kegiatan /tdk msuk kerja atau
untuk mengikuti kegiatan atau apa saja yang diminta sebagai acuan dispensasi
Adapun data sebagai berikut :
Nama :
Pekerjaan
Keterangan
Demikian atas pemberian izinnya disampaikan terima kasih
DUA BELAS BUDAYA MALU

APARATUR
1. MALU TERLAMBAT MASUK KERJA

2. MALU TIDAK IKUT APEL DAN UPACARA
3. MALU TIDAK MASUK KERJA TANPA ALASAN
4. MALU SERING MINTA IZIN TIDAK MASUK
KERJA
5. MALU BEKERJA TANPA PROGRAM
6. MALU PULANG SEBELUM WAKTUNYA TANPA
ALASAN YANG JELAS
7. MALU SERING MENINGGALKAN MEJA KERJA
TANPA ALASAN PENTING
8. MALU BEKERJA TANPA
PERTANGGUNGJAWABAN
9. MALU MENUNDA PEKERJAAN
10. MALU BERPAKAIAN SERANGAM TIDAK RAPI
DAN TANPA TRIBUT
11. MALU TIDAK MELAKSANAKAN IBADAH
12. MALU TIDAK IKUT MENJAGA LINGKUNGAN
JALUR PENDEKATAN TERTIB

DISIPLIN PEGAWAI NEGRI SIPIL
1. TERTIB JAM KERJA

2. TERTIB MENGIKUTI SENAM KESEGARAN
JASMANI
3. TERTIB MENGIKUTI UPACARA
4. TERTIB BERPAKAIAN DINAS
5. TERTIB KEBERSIHAN LINGKUNGAN
KERJA
6. TERTIB PELAKSANAAN TUGAS DAN
FUNGSI
7. TERTIB PELAKSANAANPENGAWASAN
MELEKAT
8. TERTIB PEMBUATAN LAPORAN
KEGIATAN HARIAN
9. TERTIB MENGIKUTI PEMBINAAN MENTAL
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440 / / bgr/III/15 Bogorejo, 4 Maret 2015

Lampiran : -
Hal : Usulan
Kepada :
Kabupaten Blora
c. q
Ka. Bid YanKes DKK Blora
di-
BLORA
Demi kelancaran kegiatan dan administrasi di UPTD Puskesmas Bogorejo, dipandang

perlu untuk mengusulkan Tim Pengadaan Barang dan Jasa dengan nama sebagai berikut :
1. Nama : Warjini
NIP : 197207051993022002
Ket : Pejabat Pengadaan Barang
2. Nama : Endang Sri Nurhayati
NIP : 198102042009032008
Ket : Staf Pengadaan Barang
3. Nama : Suwanto
NIP : 197805042014061001
Ket : Staf Pengadaan Barang
kasih.
Dr. Diyani Budi Utami

NIP 19820510 2009032005
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
LEMBAR DISPOSISI
SURAT DARI : DITERIMA TNGGAL :
TANGGAL SURAT : NOMOR AGENDA :
NOMOR SURAT : DITERUSKAN :

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
LEMBAR DISPOSISI
SURAT DARI : DITERIMA TNGGAL :
TANGGAL SURAT : NOMOR AGENDA :
NOMOR SURAT : DITERUSKAN :
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

NO : 800 / / IV/ BGR / 2015

NIP : 198205102009032005

Nama : dr. YUDHI PRASETYO
NIP : 198906202015021003
Pangkat Golongan : Penata Muda TK I / III b
Jabatan : Dokter Umum Pertama
Terhitung mulai Tanggal 2 April 2015 telah nyata melaksanakan tugasnya sebagai Dokter
Umum Pertama pada UPTD Puskesmas Bogorejo.


NIP 198205102009032005
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Sdr. Endang Sri Nurhayati
NIP 198102042009032008
( Bendahara JKN )
di-
Tempat
Menindak lanjuti surat dari Inspektorat Kabupaten Blora tertanggal 17 april 2015 yang
pokok surat memuat tentang naskah hasil pemeriksaan terhadap ketertiban administrasi
keuangan pada Bendahara JKN di UPTD Puskesmas Bogorejo.
memerintahkan kepada Saudara Endang Sri Nurhayati ( NIP 198102042009032008 )
selaku Bendahara JKN untuk segera menyetorkan Bunga Bank sebesar Rp. 50.534.,- ke
Kas Daerah .
kasih.

NIP 198205102009032005
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Sdr. Susi Widhiastuti
NIP 197504072006042017
( Bendahara Pengeluaran Pembantu )
di-
Tempat
Menindak lanjuti surat dari Inspektorat Kabupaten Blora tertanggal 17 april 2015 yang
pokok surat memuat tentang naskah hasil pemeriksaan terhadap ketertiban administrasi
keuangan pada Bendahara Pengeluaran Pembantu di UPTD Puskesmas Bogorejo.
memerintahkan kepada Saudara Susi Widhiastuti ( NIP 197504072006042017 )
selaku Bendahara Pengeluaran pembantu untuk menyetorkan kelebihan pembayaran
sebesar Rp. 150.000,- ke Kas Daerah .
kasih.

NIP 198205102009032005
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
di-
Tempat

21 April 2015 , nomor 440/203.b /bgr/IV/ 15 yang pokok surat memuat tentang pemberitahuan
terhadap ketertiban administrasi keuangan Operasional dan pemeliharaan di UPTD Puskesmas
Bogorejo.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, saya, Sdr. Susi Widhiastuti ( NIP
197504072006042017 ) selaku Bendahara Pengeluaran pembantu telah menyetorkan
kelebihan pembayaran sebesar Rp. 150.000,- ke Kas Daerah . ( Bukti terlampir )
kasih.
Bendahara Pengeluaran Pembantu

Susi Widhiastuti
NIP 197504072006042017
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Lampiran : 1 bendel
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
di-
Tempat

21 April 2015 , nomor 440/203.a /bgr/IV/ 15 yang pokok surat memuat tentang ketertiban
administrasi keuangan pada Bendahara JKN di UPTD Puskesmas Bogorejo.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, Saya , Sdr. Endang Sri Nurhayati ( NIP
198102042009032008 ) selaku Bendahara JKN telah menyetorkan Bunga Bank sebesar
Rp. 50.534.,- ke Kas Daerah .( Bukti terlampir )
kasih.
Bendahara Penerima Pembantu

Endang Sri Nurhayati

NIP 198102042009032008
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Kepada :
Yth. I N S P E K T O R A T
Kabupaten Blora
di-
T E M PAT
SURAT PENGANTAR
NO : 440 / / IV / BGR/ 2015
1 Bukti Tindak Lanjut dari Naskah 1 Bendel Dikirim dengan

Hasil Pemeriksaan hormat untuk di
Inspektorat Kab. Blora : ketahui
1. STS Kelebihan pembayaran
( Operasional dan
Pemeliharaan )
2. STS Bunga Bank
( JKN )
Di UPTD Puskesmas Bogorejo

Dr. Diyani Budi U\tami

Nip. 198205102009032005
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440/ / bgr / V / 2015 Bogorejo, 13 Mei 2015

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Bogorejo
di
T E M PAT
Dengan hormat,
Menindak lanjuti surat dari Kepala DKK Blora tertanggal 23 April 2015 nomor : 440 /
1564, yang pada pokok surat memuat tentang pelaksanaan Papsmear ( Screening kanker leher
rahim ), berkaitan dengan hal tersebut maka UPTD Puskesmas Bogorejo akan megadakan
kegiatan yang dimaksud , besok pada :
Hari : Rabu
Tempat: UPTD Puskesmas Bogorejo
Catatan : 1. Setiap desa di beri kuota sebanyak 5( lima ) orang
2.Setiap peserta harus membawa kartu BPJS (Jamkesmas/ Askes)

NIP. 19820510 200903 2 005

1. Camat Bogorejo
2. Ketua TP-PKK Kec. Bogorejo
3. DKK Blora
4. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440/ / bgr / V / 2015 Bogorejo, 19 Mei 2015

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Bogorejo
di
T E M PAT
Dengan hormat,
Menindak lanjuti surat dari Kepala DKK Blora tertanggal 28 April 2015 nomor : 050 /
1629, yang pada pokok surat memuat tentang, akan dilaksanakan kegiatan Refreshing Kader
PosyanduTingkat kecamatan , sehubungan dengan hal tersebut, diminta agar dapat
mengirimkan 2 (dua) orang kader Posyandu per desa untuk hadir, besok pada :
Hari : Selasa
Tempat: KPRI "DWI SAKTI" JL. Raya Blora Cepu Jiken

NIP. 19820510 200903 2 005

1. Camat Bogorejo
2. Ketua TP-PKK Kec. Bogorejo
3. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440/ / Bgr / VI / 2015 Bogorejo, 4 Juni 2015

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah ..
di
T E M PAT
Dengan hormat,
Menindak lanjuti surat dari Kepala DKK Blora tertanggal 29 Mei 2015 nomor : 050 /
2040/2015 yang pada pokok surat memuat tentang, akan melaksanakan kegiatanOrientasi Gizi
Anak Sekolah dan Keamanan Pangan Tingkat Kabupaten Blora, sehubungan dengan hal
tersebut, diminta agar dapat mengirimkan Guru Sekolah Dasar yang membidangi program
UKS ( Usaha kesehatan Sekolah ) untuk hadir, besok pada :
Hari : Senin
Tempat: Aula UPTD Puskesmas Blora

NIP. 19820510 200903 2 005
1. UPTD TKSD Kc. Bogorejo

2. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
di
T E M PAT
Dengan hormat,
Hari : Senin

NIP. 19820510 200903 2 005
1. UPTD TK/SD Kc. Bogorejo

2. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
di
T E M PAT
Dengan hormat,
Hari : Senin

NIP. 19820510 200903 2 005

2. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
di
T E M PAT
Dengan hormat,
Hari : Senin

NIP. 19820510 200903 2 005

2. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
di
T E M PAT
Dengan hormat,
Hari : Senin

NIP. 19820510 200903 2 005

2. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah SD Gayam
di
T E M PAT
Dengan hormat,
Hari : Senin

NIP. 19820510 200903 2 005
1. Kepala UPTD TK/SD Kc. Bogorejo

2. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah SD Bogorejo I
di
T E M PAT
Dengan hormat,
Hari : Senin

NIP. 19820510 200903 2 005

2. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah SD Jeruk
di
T E M PAT
Dengan hormat,
UKS ( Usaha kesehatan Sekolah ) untuk hadir, besok pada
Hari : Senin

NIP. 19820510 200903 2 005

2. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah SD Prantaan
di
T E M PAT
Dengan hormat,
Hari : Senin

NIP. 19820510 200903 2 005

2. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah SD Karang
di
T E M PAT
Dengan hormat,
Hari : Senin

NIP. 19820510 200903 2 005

2. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah SD Bogorejo I
di
T E M PAT
Dengan hormat,
Hari : Senin

NIP. 19820510 200903 2 005

2. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah SD Gayam
Kepala Sekolah SD Bogorejo II
Kepala Sekolah SD Jeruk
Kepala Sekolah SD Prantaan
Kepala Sekolah SD Karang
Kepala Sekolah SD Bogorejo I
Kepala Sekolah SD
Sendangrejo II
di
T E M PAT
Dengan hormat,
Hari : Senin

NIP. 19820510 200903 2 005

2. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 005/ / bgr / VI / 2015 Bogorejo, 5 Juni 2015

Lampiran : -
Hal : UNDANGAN
Kepada :
Yth. 1. Sekertariat BOK Kabupaten Blora
2. Camat Bogorejo
3. Ketua TP-PKK Kecamatan Bogorejo
4. Kepala UPTD TK/SD Kec. Bogorejo
5. Kepala KUA Bogorejo
6. Kepala Desa se - Kecamatan
Bogorejo
di
T E M PAT
Mengharap atas kehadiran Bapak / Ibu / Saudara , besok pada :
Hari : Rabu
Tempat: Aula UPTD Puskesmas Bogorejo
Keperluan : Minilokakarya dan koordinasi Lintas Sektoral

NIP. 19820510 200903 2 005

1. DKK Blora
2. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440/ / bgr/VII / 2015 Bogorejo, 30 Juli 2015

Lampiran : -
Hal : Penyuluhan HIV/AIDS
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah
SMP Negeri 2 Bogorejo
di-
T E M PAT
Diberitahukan dengan hormat bahwa guna peningkatan pengetahuan tentang penyakit

HIV/AIDS bagi siswa / siswi SMP, maka UPTD Puskesmas Bogorejo akan mengadakan
penyuluhan tentang penyakit HIV / AIDS bagi siswa / siswi SMP, yang akan diselengarakan
besok pada :
Hari : Senin
Tanggal : 3 Agustus 2015
Tempat: SMP Negeri 2 Bogorejo
Catatan : - di mohon untuk megumpulkan siswa/siswi
sebanyak 50 anak sebagai peserta ( di utamakan kelas 9 )
- di mohon untuk menyiapkan LCD
- akomodasi peserta disiapkan Puskesmas.
2. Meawa kohort dan buku wajib posyandu (10 buku )
kasih.
.

NIP 19820510 2009032005

2. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440/ / bgr/VI / 2015 Bogorejo, 24 Juni 2015

Lampiran : -
Hal : Senam Prolanis ( Jantung Sehat )
Kepada :
Yth. Pengurus PWRI
( Kecamatan Bogorejo )
di-
T E M PAT
Guna meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan yang ada di UPTD Puskesmas

Bogorejo, khususnya bagi para Bapak/Ibu Lansia yang tergabung dalam PWRI Kecamatan
Bogorejo, maka UPTD Puskesmas Bogorejo memandang perlu untuk mendampingi Upaya
Pelayanan Kesehatan lansia dalam bentuk PROGRAM SENAM PROLANIS ( SENAM
JANTUNG SEHAT ).
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon kepada pengurus PWRI Kecamatan
Bogorejo untuk memberikan waktu sebelum pertemuan rutin setiap bulannya guna
melaksanakan SENAM PROLANIS ( SENAM JANTUNG SEHAT ). Terkait dengan
Instruktur senam dan Sound Sistem difasilitasi oleh UPTD Puskesmas Bogorejo dan kegiatan ini
efektif berjalan setelah hari raya Idul Fitri 2015 ( Agustus 2015 ), serta dimohon mengunakan
pakaian olahraga pada waktu kegiatan. 2. Meawa kohort dan buku wajib
posyandu (
kasih.
.

NIP 19820510 2009032005

1. Pertinggal
PELAYANAN UGD
NAMA PASIEN : ..
UMUR : Th. .
ALAMAT : Ds. .
TGL.TINDAKAN : ..
BAYAR : Rp.
PETUGAS : TTD : .
PELAYANAN UGD
NAMA PASIEN :
UMUR : Th. ..
ALAMAT : Ds.
TGL. TINDAKAN : .
BAYAR : Rp.
PETUGAS : TTD : .
PELAYANAN UGD
NAMA PASIEN :
UMUR : Th. ..
ALAMAT : Ds.
TGL. TINDAKAN : .
BAYAR : Rp.
PETUGAS : TTD : .
PELAYANAN UGD
NAMA PASIEN :
UMUR : Th. ..
ALAMAT : Ds.
TGL. TINDAKAN : .
BAYAR : Rp.
PETUGAS : TTD : .
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 822.3 / /X /bgr/13
Lamp : -
Kabupaten Blora
Di
BLORA
Dengan ini diberitahukan, bahwa berhubung dengan telah dipenuhinya masa kerja dan syarat
syarat lainnya, kepada :
6. NIP : 196106091988012001
7. Tempat Tanggal Lahir : Rembang , 9 Juni 1961
5. Jabatan : Staff
7. Gaji Pokok Lama : Rp.2.549.900,-
f. Oleh Pejabat : BUPATI BLORA
g. Tanggal : 7 Oktober 2013
h. Nomor : 822.3/1070/ X /BGR/13
Gaji Tersebut : 1 Januari 2014
8. Gaji Pokok baru : Rp.3.180.500 ,- ( Tiga juta seratus delapanpuluh ribu
limaratus rupiah)
Diharapkan agar sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2015

An. BUPATI BLORA

Kepala UPTD
PUSKESMAS BOGOREJO

NIP 198205102009032005

1Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Blora
2Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
3Bendahara Gaji Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440 / / Bgr / X / 15 Bogorejo, 8 Oktober 2015

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Kepala Desa Bogorejo
di-
Tempat
4423.2/4222/2015 tertanggal 30 September yang pada pokok surat memuat tentang
kegiatan foging/pengasapan Desa Endemis Demam Berdarah di Desa Bogorejo, yaitu di
wilayah Rw.01 meliputi Rt.05, dan di Rw.02 meliputi Rt.02,03,04 yang akan
dilaksanakan pada bulan Oktober sampai dengan bulan Nopember 2015 ( untuk hari dan
tanggal akan di informasikan lebih lanjut )
Berkaitan dengan hal tersebut diatas mohon bantuanya untuk mengikutsertakan
perangkat Desa demi kelancaran kegiatan ini.
terima kasih.

NIP 198205102009032005

1. Camat Bogorejo
2. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 440/ / bgr/X / 2015 Bogorejo, 1 Oktober 2015

Lampiran : -
Hal : PERMOHONAN
Kepada :
Yth. Kepala Kantor Cabang Blora
PT. Bank Pembangunan
Daerah
Jawa Tengah
di-
BLORA
Dengan Hormat,
Bersama dengan ini diberitahukan bahwa, guna meningkatkan akses Pelayanan
Kesehatan di wilayah kerja UPTD Puskesmas Bogorejo, Kami selaku Kepala UPTD Puskesmas
Bogorejo sebagai mitra kerja PT Bank Pembangunan Jawa Tengah Kantor Cabang Blora
memohon dengan sangat atas bantuannya untuk megadakan sarana dan prasarana berupa PAPAN
NAMA PELAYANAN yang berisi jenis pelayanan antara lain :
BP
KIA & KB
GIZI
Imunisasi
Laborat
Poli gigi
UGD
Konsling Kesehatan
Keur Kesehatan
kasih.
.

NIP 19820510 2009032005

1. Kepala DKK Blora
2. Pertinggal.

DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
BOGOREJO
JADWAL PELAKSANAAN BIAS ( BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH )

IMUNISASI DT/TT DI WILAYAH PUSKESMAS BOGOREJO
TAHUN 2015
NO NAMA DESA TANGGAL NAMA SD / MI KET.

PELAKSANAAN
1. JURANGJERO 9 Nopember 2015 SD Jurangjero I

9 Nopember 2015 SD Jurangjero II
SARIREJO 9 Nopember 2015 SD Sarirejo
2. GOMBANG 10 Nopember 2015 SD Gombang

KARANG 10 Nopember 2015 SD Karang
KARANGANYAR 10 Nopember 2015 SD Karanganyar
3. JERUK 11 Nopember 2015 SD Jeruk

PRANTAAN 11 Nopember 2015 SD Prantaan
BOGOREJO 11 Nopember 2013 SD Bogorejo III
4. BOGOREJO 12 Nopember 2015 SD Bogorejo I

12 Nopember 2015 SD Bogorejo II
12 Nopember 2015 MI Bogorejo
5. GEMBOL 13 Nopember 2015 SD Gembol

TEMPUREJO 13 Nopember 2015 SD Tempurejo
GAYAM 13 Nopember 2015 SD Gayam
6. TEMPUREJO 14 Nopember 2015 MI Tempurejo

GANDU 14 Nopember 2015 SD Gandu I
14 Nopember 2015 SD Gandu II
7 NGLENGKIR 16 Nopember 2015 SD Nglengkir I

16 Nopember 2015 SD Nglengkir II
16 Nopember 2015 SD Nglengkir III
8 SENDANGREJO 17 Nopember 2015 SD Sendangrejo I

17 Nopember 2015 SD Sendangrejo II
17 Nopember 2015 SD Sendangrejo III

NIP 198205102009032005
JADWAL PETUGAS IMUNISASI DT/TT KLAS 1.2.3

UPTD PUSKESMAS BOGOREJO TH. 2015
NAMA
NO PETUGAS IMUN NAMA SD KET.
1. WARJINI SD Karang
LELY NURJANNAH SD BOGOREJO II
FITRIA AMARIAH SD GAYAM
2. SRI WUWUH SD SENDANGREJO II

DITA Y. SD GEMBOL
JATI RAHAYU SD NGLENGKIR II
3. SUSI WIDHIASTUTI SD JURANGJERO II

TRIJAYA P. SD JURANGJERO II
TIO CRESNA SD PRANTAAN
4. RITA YULI K. SD NGLENGKIR I

PUJIWATI SD SENDANGREJO II
PURWATININGSIH SD BOGOREJO III
5. SRI MULYATI MI TENPUREJO

ALIF NUR R. SD JURANGJERO I
6. FITRI HM. SD GANDU I

ENI SD KARANGANYAR
7 RR. SUSILOWATI SD BOGOREJO I

PTRI DWI ISTANTI SD SENDANGREJO I
SD TEMPUREJO I
8 BAMBANG AGUS S. SD SARIREJO

ENDANG PA. MI BOGOREJO
PURNOMOWATI SD GOMBANG
9 ENDANG SRI N. SD GANDU II

SUPINI SD SENDANGREJO II
SUTRISNO SD JERUK
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 005 / / Bgr / III/ 16 Bogorejo, 15 Maret 2016

Lampiran : -
Hal : Undangan Pemeriksaan
Kesehatan Haji
Kepada :
Yth. Kepala Desa S
di-
Tempat
440/4964 tertanggal 5 Nopember 2015 yang pada pokok surat memuat tentang akan
diadakanya Deklarasi Komitmen Menjadi Desa STBM (Sanitasi Total Berbasis
Msyarakat) untuk itu kami mengharapkan Saudara Kepala Desa Sarirejo untuk hadir
pada :
Hari/Tanggal : Kamis/ 12 Nopember 2015

Waktu : 10.00 WIB
Tempat: Pendopo Rumah Dinas Bupati Kabupaten Blora
Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan
Terima kasih.

NIP. 198205102009032005
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 005 / / Bgr / III / 16 Bogorejo, 15 Maret 2016

Lampiran : -
Hal : Undangan
Kepada :
Yth. Kiswati binti Nandari
Rt. 01,Rw.02 Ds. Gembol
Kc. Bogorejo
di-
Tempat
Mengharap dengan hormat atas kehadiran Bapak / Ibu calon jamaah Haji besok , pada :
Hari : Jumat
Tanggal : 18 Maret 2016
Keperluan : Pmeriksaan Kesehatan Haji
kasih.

NIP. 198205102009032005
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
BOGOREJO
Nomor : 440/ / V /bgr/16 Bogorejo, 11 Mei 2016

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Kepala Desa Sarirejo
di-
T e m p a t.
Menindaklanjuti Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora Nomor

4417/2115/2016 yang pokok surat memuat tentang, Pelaksanaan kegiatan Penyuluhan
dan Pemutaran Film di Desa Sarirejo, sehubungan hal tersebut dimohon bantuanya untuk
memfasilitasi dan memberikan informasi pada warga masyarakat, adapun jadwal jatuh
pada tanggal 25 Mei 2016 mulai pukul 20.00 s/d 23.00 WIB .
terima kasih.

NIP 198205102009032005
1. Camat Bogorejo
2. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
BOGOREJO
Nomor : 005 / / Bgr / VIII/ 16 Bogorejo, 10 Agustus 2016

Lampiran : -
Hal : Penanggung Jawab Pustu
Kepada :
Kabupaten Blora
di-
Tempat
Menindak lanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora Nomor :
445/3657 tertanggal 2 Agustus 2016 yang pada pokok surat memuat tentang pengajuan
segera nama penanggung jawab Puskesmas pembantu di lingkungan Puskesmas masing-
masing, sehubungan dengan hal tersebut UPTD Puskesmas Bogorejo mengajukan nama
penanggung jawab Pustu sbb :
No. Nama Pustu Nama Penanggung jawab Ket.

1. Pustu Desa Karang Fitria Amariah
NrPTT 114 04711425
2. Pustu Desa Nglengkir Sri Wuwuh
NIP 197301121992032003
3. Pustu Desa Gayam Fitri Hari Mulyanti
NIP 197609252006042015
Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan
Terima kasih.

NIP. 198205102009032005
Nomor : 440/ / bgr/XI/ 2016 Bogorejo, Nopember 2016
Lampiran : -
Hal : PERMOHONAN
Kepada :
Yth. Kepala Kantor PMI
Kabupaten Blora
di-
BLORA
Dengan Hormat,
Bersama dengan ini diberitahukan bahwa, guna meningkatkan akses Pelayanan
Kesehatan di wilayah kerja UPTD Puskesmas Bogorejo, Kami selaku Kepala UPTD Puskesmas
Bogorejo memohon dengan sangat atas bantuannya untuk memberikan pemahaman tentang ke-
PMI an sebagai nara sumber, adapun jadwal pelaksanaan tanggal, Nopember 20016.
kasih.
.
NIP 19820510 2009032005

Kop Dinas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kop Dinas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT IZIN

Nomor : 440/ / / Bgr/ 13

Menindak lanjuti surat Sdri. Endang Sri N( NIP.198102042009032008) tentang

Bogorejo, 30 April 2013

dr. Nur Betsia Bertawati

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

Menindaklanjuti Program Dinas Kesehatan Kabupaten Blora perihal Pelaksanaan

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOGOREJO

dr. Diyani Budi Utami

Tembusan kepada : Yth

JADWAL PELAKSANAAN BIAS ( BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH )

NO NAMA DESA TANGGAL NAMA SD / MI KET.

1. JURANGJERO 9 Nopember 2015 SD Jurangjero I

2. GOMBANG 10 Nopember 2015 SD Gombang

3. JERUK 11 Nopember 2015 SD Jeruk

4. BOGOREJO 12 Nopember 2015 SD Bogorejo I

5. GEMBOL 13 Nopember 2015 SD Gembol

6. TEMPUREJO 14 Nopember 2015 MI Tempurejo

7 NGLENGKIR 16 Nopember 2015 SD Nglengkir I

8 SENDANGREJO 17 Nopember 2015 SD Sendangrejo I

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOGOREJO

dr. Diyani Budi Utami

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

Nomor : 440/ / XI /bgr/12 Bogorejo,5 Nopember 2012

Sehubungan dengan kegiatan Hari Kesehatan Nasional tahun 2012 , maka

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOGOREJO

dr. Nur Betsia Bertawati

Tembusan kepada : Yth

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

Nomor : 005/ / bgr / VII / 2013 Bogorejo, 26 Juli 2013

Dimohon kehadirannya besok pada :

Demikian untuk menjadikan periksa atas kehadirannya disampaikan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO

dr. Diyani Budi Utami

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

Nomor : 005/ / bgr / X / 2013 Bogorejo, 28 Oktober 2013

Sehubungan akan dilaksanakan kegiatan REFRESING KADER POSYANDU tingkat

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO

dr. Diyani Budi Utami

TEMBUSAN : Kepada Yth :

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

Nomor : 440/ / bgr/II / 2014 Bogorejo, 21 Februari 2014

2. Untuk Desa Nglengkir

3. Masing- masing desa mohon untuk mempresentasikan kegiatan

Demikian atas partisipasinya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO

dr. Diyani Budi Utami

TEMBUSAN : Kepada Yth :

Nomor : 440 / / bgr/III/15 Bogorejo, 30 Maret 2015

NO NAMA BARANG JUMLAH KET

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOGOREJO

dr. Diyani Budi Utami

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 SKUMPTK ( Surat Keterangan 1 Bendel Dikirim dengan

Bogorejo, 31 Desember 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

1 Surat pertanggungjawaban 1 Bendel Dikirim dengan

Bogorejo, Februari 2013

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO

dr. Nur Betsia Bertawati

Diterima Tangal : Februari 2013