@

PT. Adhi Karya (Persero) Tbk

Departemen lnfrastruktur 1
Proyek Pembangunan Polder / Kolam Retensi
Jl. Raya Pasar Minggu Km. 18, Kel. Pejaten Timur, Kec. Pasar Minggu, Jakarta Selatan
Phone : fi21\7975312 E-mail : adhi@adhi-co-id

Jakarta, 15 Agustus 2023

Nomor : 023/AK-POLDER /lll/2023
Lampiran : 1(satu)berkas Yth. Kepada
Perihal : Permohonan serta Pemyataan Kebenaran & Kepala Unit PTSP Kelurahan
' Keabsahan Dokumen atas lzin Penebangan Tanjung Barat, Kec. Jagakarsa
Pohon DiJakarta Selatan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Pemohon Rinto P. Tampubolon

Alamat Pondok Pekayon lndah Blok DD 27 No. 11, RT 7 RW 1, Kel.
Pekayon Jaya, Kec. BekasiSelatan, Kota Bekasi, Jawa Barat
No. Telp I HP 0853-2731-9890
Nama Perusahaan PT. Adhi Karya (Persero) Tbk, Departemen lnfrastruktur 1,
Cq, Proyek Pembangunan Polderl Kolam Retensi
Bidang Usaha Konstruksi
Jenis Usaha Jasa Konstruksi
Sub-jenis Usaha Jasa Konstruksi
Data Pohon yang dimohonkan:
Kriteria Pohon (Pilih salah satu)
I
{ Terkena Rencana Pembangunan lnfrastruktur
! Memiliki Potensi membahayakan keselamatan dan
kepentingan umum
I Memiliki potensi kerusakan Fasilitas Umum dan Pribadi
Maksud dan Tujuan Pohon Terdampak Trase Pembangunan
Jenis Pohon Pohon Pelindung
Jumlah Pohon 12 Pohon
Lokasi Pohon Kel. Tanjung Barat, Kec. Jagakarsa, Jakarta Selatan

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan lzin Penebangan Pohon.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist
persyaratan lzin Penebangan Pohon seperti yang terdapat dalam www.jakevo.go.id
Kami tidak akan melakukan penebangan sebelum mendapatkan izin dan sanggup melakukan
penebangan sesuai rekomendasi dari Dinas Teknis dan memelihara ketertiban serta bertanggung jawab
untuk memperbaikilmengganti rugi apabila keg iatan penebangan menimbulkan kerusakan.
Demikian permohonan dan pernyataan mi kami buat dengan sebenar-benarnya dengan lampiran
dokumen permohonan lzin Penebangan Pohon adalah Benar dan Sah, tanpa ada paksaan dan pihak
manapun.
Apabila apabila dikemudian hari terbukti surat pemyataan ini tidak benar dan/atau terjadi
penyalahgunaan terkait layanan perizinan dan non perizinan yang diterbitkan maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan
dapat dibatalkan atau batal demi hukum
Atas perkenan Bapak I lbu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.

K,'gU )ffi:
Nry*,,J
,p**;ffii
Rinto P. Tampubolon
Project Manager