SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Manager Team : KASRIMANTO

Nama Team : TETOMEH MINAS

Nama Instansi : PUSKESMAS MINAS

Alamat : MINAS

No. Hp : 085271811799

Dengan ini menyatakan bahwa pemain dari tim TETOMEH MINAS adalah benar
pegawai dari instansi PUSKESMAS MIJNAS dan setuju untuk mematuhi segala peraturan yang
ditentukan oleh panitia penyelenggara Turnamen Futsal Hari Kesehatan Nasional Ke-58 Tingkat
Provinsi Riau Tahun 2022.

Apabila di kemudian hari ditemukan ketidakabsahan dari dokumen administrasi tim

TETOMEH MINAS .instansi PUSKESMAS , maka saya siap di denda sebesar Rp. 1.000.0000
( satu juta rupiah ) serta menerima keputusan yang diberikan panitia.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai
salah satu kelengkapan persyaratan pendaftaran peserta Turnamen Fursal Hari Kesehatan
Nasional Ke-58 Tingkat Provinsi Riau Tahun 2022 .

Pekanbaru, 2022

Manager Team

materai 10.000

( KASRIMANTO )