CHECKLIST KEGIATAN KELOMPOK PROLANIS

NAMA PPK : ...........................................................................

NAMA KLUB PROLANIS : ...........................................................................

HARI/TANGGAL KEGIATAN : ...........................................................................

KELENGKAPAN :
1. FPK yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang berwenang

2. Kuitansi dan nota bukti pembelian konsumsi yang diterbitkan oleh pihak ketiga (toko atau katering)
yang telah ditandatangani serta berisi cap penjual dan nama penjual

3. Kuitansi biaya honorarium dari FKTP kepada pemateri atau instruktur

4. Kuitansi tanda terima dari BPJS Kesehatan kepada FKTP senilai dengan total tagihan dengan rincian
biaya konsumsi dan biaya honorarium

5. Fotocopy KTP instruktur dan/atau narasumber

6. Rekapitulasi pelayanan (FPK & Umpan Balik luaran Pcare)

7. Surat tanggung jawab mutlak yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang diberi
wewenang dan dibubuhi stempel instansi

8. Laporan kegiatan

9. Foto terlihat seluruh peserta, instruktur/narasumber dan konsumsi yang diberikan

10 Screenshoot Skrining Riwayat Kesehatan Peserta

NB: 1. Pembiayaan kegiatan edukasi maksimal Rp. 890.000,- dengan rincian honor narasumber Rp.500.000,-
dan konsumsi maksimal Rp.390.000,- (Unit Cost konsumsi per orang maksimal Rp. 13.000,-)
2. Pembiayaan kegiatan senam maksimal Rp. 590.000,- dengan rincian honor instruktur Rp.200.000,-
dan konsumsi maksimal Rp.390.000,- (Unit Cost konsumsi per orang maksimal Rp. 13.000,-)
3. Pengajuan klaim prolanis rangkap 2
4. Kwitansi 10.000 untuk tagihan dengan total > 5 juta

...........................................202
Verifikator

( )
72
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG KLUNGKUNG

TGL. TERIMA YANKES :2 BLN/THN PELAYANAN :12/2022

JENIS PELAYANAN : KEGIATAN KELOMPOK PROLANIS

NAMA PPK : PUSKESMAS PAYANGAN
JENIS PPK : FKTP TK I
KABUPATEN : GIANYAR

DIAJUKAN DISETUJUI
NAMA KLUB
NO KEGIATAN PENGELUARAN JUMLAH BIAYA (RP) KASUS BIAYA (RP)
PROLANIS

HONOR
1 PUSPA HT EDUKASI 1 500,000
NARASUMBER
KONSUMSI 20 260,000

JUMLAH Rp. 760.000

Menyetujui, Payangan, 2 Desember 2022

Kepala Bidang PMP Yang Mengajukan

(………………………..) (Ns. I Made Raharja, S.Kep)

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Payangan

(dr. Made Arisani)

 KUITANSI
Sudah diterima dari : UPTD PUSKESMAS PAYANGAN

Terbilang : Dua ratus enam puluh ribu rupiah

Untuk pembayaran : Pembelian konsumsi pada Kegiatan Edukasi Peserta Prolanis pada Klub
Puspa HT Puskesmas Payangan tanggal 2 Desember 2022

Jumlah : Rp. 260,000 .................., .........................

.........................................

KUITANSI
Sudah diterima dari : UPTD PUSKESMAS PAYANGAN

Terbilang : Dua ratus enam puluh ribu rupiah

Untuk pembayaran : Pembelian konsumsi pada Kegiatan Edukasi Peserta Prolanis pada Klub
Puspa HT Puskesmas Payangan tanggal 2 Desember 2022

Jumlah : Rp. 260,000 .................., .........................

.........................................
 KUITANSI
Sudah diterima dari : UPTD Puskesmas Payangan

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Honor Instruktur Kegiatan Aktifitas Fisik Prolanis pada Klub Puspa HT
Puskesmas Payangan tanggal 2 Desember 2022

Jumlah : Rp. 200,000 Payangan, 2 Desember 2022

.........................................

KUITANSI
Sudah diterima dari : UPTD Puskesmas Payangan

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Honor Instruktur Kegiatan Aktifitas Fisik Prolanis pada Klub Puspa DM
Puskesmas Payangan tanggal 2 Desember 2022

Jumlah : Rp. 200,000 Payangan, 2 Desember 2022

.........................................
 KUITANSI
Sudah diterima dari : UPTD Puskesmas Payangan

Terbilang : Lima Ratus Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Honor Narasumber Kegiatan Edukasi Peserta Prolanis pada klub Puspa
HT Puskesmas Payangan tanggal 2 Desember 2022

Jumlah : Rp. 500,000 Payangan, 2 Desember 2022

.........................................

KUITANSI
Sudah diterima dari : UPTD Puskesmas Payangan

Terbilang : Lima Ratus Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Honor Narasumber Kegiatan Edukasi Peserta Prolanis pada klub Puspa
DM Puskesmas Payangan tanggal 2 Desember 2022

Jumlah : Rp. 500,000 Payangan, 2 Desember 2022

.........................................
 KUITANSI
Sudah diterima dari : BPJS Kesehatan

Terbilang : Sembilan ratus dua puluh ribu rupiah

Untuk pembayaran : Realisasi Kegiatan Aktifitas Fisik Peserta Prolanis pada Klub Puspa HT
dan Puspa DM UPTD Puskesmas payangan tanggal 2 Desember 2022
dengan rincian biaya konsumsi sebesar Rp. 520.000 dan biaya honor
instruktur sebesar Rp. 400.000

Jumlah : Rp. 920,000 Payangan, 2 Desember 2022

.........................................

KUITANSI
Sudah diterima dari : BPJS Kesehatan

Terbilang : Satu juta lima ratus dua puluh ribu rupiah

Untuk pembayaran : Realisasi Kegiatan Edukasi Peserta Prolanis pada Klub Puspa HT dan
Puspa DM UPTD Puskesmas payangan tanggal 2 Desember 2022 dengan
rincian biaya konsumsi sebesar Rp. 520.000 dan biaya honor instruktur
sebesar Rp. 1000.000
Jumlah : Rp. 1,520,000 Payangan, 2 Desember 2022

.........................................
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR: ........................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Made Arisani
NIP/NRP/No. Pegawai : 19771228 201001 2012
Jabatan : Kepala Puskesmas

Telah mengajukan klaim pelayanan kesehatan dengan rincian sebagai berikut:

BULAN JUMLAH
NO JENIS PELAYANAN
PELAYANAN KEGIATAN BIAYA
1 Aktivitas fisik prolanis Desember 2022 2 (dua) Rp.920.000

2 Edukasi Prolanis Desember 2022 2 (dua) Rp. 1.520.000

Total Rp. 2.440.000

Dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:
Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
1. kesehatan peserta JKN tersebut dengan lengkap dan benar dan siap diaudit sewaktu-
waktu;
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
2. negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Payangan, 2 Desember 2022

Yang bertanda tangan

dr. Made Arisani