PENCATAN DAN PELAPORAN FAKTOR RISIKO PTM

PUSKESMAS/RUMAH SAKIT : BULAN :

KABUPATEN : TAHUN :
PROVINSI : Lampung

GOLONGAN UMUR RUJUKAN KROSCEK

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RISIKO < 20 20-44 45-64 65 + TOTAL PUSKESMAS LAPORAN

PONEN
L P L P L P L P L P L P
I G A KO M
KE T A MA NILA
I
1
TB dan BB (BMT)
Obesitas Umum
Normal 1
0
0
0
1
1
HA R U S S
NYA
UMUM

2 Obesitas Sentral 0 0 1
Lingkar Perut
Normal 1 0 1
3 Hipertensi 0 0 1
Tekanan Darah
Normal 1 0 1
4 Hiperglikemia 0 0 1
Gula Darah
Normal 1 0 1
5 Hipercholeterolemia 0 0 JUMLAH TEST STRIP YG DI
Cholesterol Darah LAKSANAKAN HARUS SESUAI DENGAN
Normal 0 0 LAPORAN PEMAKAIAN TEST STRIP
6 Hipertrigliseridemia 0 0 PERBULAN NYA
Trigliserida Darah
Normal 0 0
7 Terganggu 0 0
Uji Paru
KHUSUS

Normal 0 0
8 Positif 0 0
Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif 0 0
9 Benjolan Payudara 0 0
Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal 0 0
10 Positif 0 0
Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif 0 0
11 Positif 0 0
Kadar Amfetamin Urine
Negatif 0 0

Jumlah Penduduk Harus diisi org

Jumlah Penduduk Usia 15th-59th Harus diisi org
Jumlah Penduduk usia >60th
Harus DIISI
Harus diisi org
Jumlah Desa Harus diisi desa

Jumlah Posbindu yang ada Harus diisiBh

Harus DIISI Liwa, ..............................................
Harus
DIISI
 Harus DIISI
Jumlah Posbindu yang melapor Harus diisiBh Harus
Harus diisi%
DIISI Kepala Puskesmas .................................
Jumlah Posbindu melapor tepat Waktu Harus diisiBh Harus diisi%

..................................................
NIP. ...........................................
 PENCATAN DAN PELAPORAN FAKTOR RISIKO PTM

PUSKESMAS/RUMAH SAKIT :Bandar Negeri Suoh BULAN Januari

KABUPATEN : Lampung Barat TAHUN :2023
PROVINSI : Lampung

GOLONGAN UMUR RUJUKAN

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RISIKO < 20 20-44 45-64 65 + TOTAL PUSKESMAS
L P L P L P L P L P L P

1 Obesitas Umum Err:522 Err:522 73 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
TB dan BB (BMT)
Normal 12 26 82 80 385 468 139 159 618 733
UMUM

2 Obesitas Sentral Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
Lingkar Perut
Normal 12 26 82 80 385 468 139 159 618 733
3 Hipertensi 0 3 21 30 97 119 61 76 179 228
Tekanan Darah
Normal 12 23 61 50 288 349 78 83 439 505
4 Hiperglikemia 0 Err:522 Err:522 Err:522 1 10 1 2 Err:522 Err:522
Gula Darah
Normal 12 26 82 80 384 458 138 157 616 721
5 Hipercholeterolemia Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
Cholesterol Darah
Normal Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
6 Hipertrigliseridemia Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
Trigliserida Darah
Normal Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
7 Terganggu Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
Uji Paru
KHUSUS

Normal Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
8 Positif Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
9 Benjolan Payudara Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
10 Positif Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
11 Positif Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
Kadar Amfetamin Urine
Negatif Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522

Jumlah Penduduk Harus diisi 25.502 org

Jumlah Penduduk Usia 15th-59th Harus diisi 16.978 org
Jumlah Penduduk usia >60th
Harus DIISI
Harus diisi 1179 org
Jumlah Desa Harus diisi 10 desa

Jumlah Posbindu yang ada Harus DIISI 10 Bh Bandar Negeri Suoh, 04 Januari 2023
Jumlah Posbindu yang melapor 10 Bh Harus
Harus diisi%
Jumlah Posbindu melapor tepat Waktu 10 Bh DIISI diisi%
Harus Kepala Puskesmas Bandar Negeri Suoh

SUBAGIO, Amd.KL
NIP.19691120 199402 1 001
 PENCATAN DAN PELAPORAN FAKT

PUSKESMAS/RUMAH SAKIT : BNS

KABUPATEN : Lampung Barat
PROVINSI : Lampung

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RISIKO < 20

L P

1 Obesitas Umum 0 0
TB dan BB (BMT)
Normal 7 21
UMUM

2 Obesitas Sentral 0 0
Lingkar Perut
Normal 7 21
3 Hipertensi 0 1
Tekanan Darah
Normal 7 20
4 Hiperglikemia 0 0
Gula Darah
Normal 7 21
5 Hipercholeterolemia 0 0
Cholesterol Darah
Normal 0 0
6 Hipertrigliseridemia 0 0
Trigliserida Darah
Normal 0 0
7 Terganggu 0 0
Uji Paru
KHUSUS

Normal 0 0
8 Positif 0 0
Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif 0 0
9 Benjolan Payudara 0 0
Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal 0 0
10 Positif 0 0
Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif 0 0
11 Positif 0 0
Kadar Amfetamin Urine
Negatif 0 0

Jumlah Penduduk Harus diisi

Jumlah Penduduk Usia 15th-59th Harus diisi
Harus DIISI
Jumlah Penduduk usia >60th
Harus DIISI
Harus diisi
Jumlah Desa Harus diisi

Jumlah Posbindu yang ada Harus DIISI

Harus diisiBh
Jumlah Posbindu yang melapor Harus diisiBh Harus
DIISI
Jumlah Posbindu melapor tepat Waktu Harus diisiBh
N PELAPORAN FAKTOR RISIKO PTM

BULAN : Februari
TAHUN : 2023

GOLONGAN UMUR RUJUKAN

20-44 45-64 65 + TOTAL PUSKESMAS
L P L P L P L P L

0 0 0 0 0 0 0 0
91 143 448 531 150 169 696 864
0 0 0 0 0 0 0 0
91 143 448 531 150 169 696 864
22 29 104 119 60 56 186 205
69 114 344 412 90 113 510 659
0 0 6 4 0 3 6 7
91 143 442 527 150 166 690 857
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

org
org
org
desa

Liwa, ..............................................
Harus
Harus diisi%
DIISI Kepala Puskesmas .................................
Harus diisi%

..................................................
NIP. ...........................................
 RUJUKAN KROSCEK
PUSKESMAS LAPORAN
P
KO M PO N EN
KETIGA AMA NILAI
HARUS S
1560

1560 NYA
1560

1560

JUMLAH TEST STRIP YG DI

LAKSANAKAN HARUS SESUAI DENGAN
LAPORAN PEMAKAIAN TEST STRIP
PERBULAN NYA
.............
..................

...........
............
G DI
I DENGAN
ST STRIP
 PENCATAN DAN PELAPORAN FAKT

PUSKESMAS/RUMAH SAKIT :Bandar Negeri Suoh

KABUPATEN : Lampung Barat
PROVINSI : Lampung

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RISIKO < 20

L P

1 Obesitas Umum 0 0
TB dan BB (BMT)
Normal 15 35
UMUM

2 Obesitas Sentral 0 0
Lingkar Perut
Normal 15 35
3 Hipertensi 0 4
Tekanan Darah
Normal 15 31
4 Hiperglikemia 0 0
Gula Darah
Normal 15 35
5 Hipercholeterolemia 0 0
Cholesterol Darah
Normal 0 0
6 Hipertrigliseridemia 0 0
Trigliserida Darah
Normal 0 0
7 Terganggu 0 0
Uji Paru
KHUSUS

Normal 0 0
8 Positif 0 0
Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif 0 0
9 Benjolan Payudara 0 0
Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal 0 0
10 Positif 0 0
Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif 0 0
11 Positif 0 0
Kadar Amfetamin Urine
Negatif 0 0

Jumlah Penduduk Harus diisi 25.502

Jumlah Penduduk Usia 15th-59th Harus diisi 16.978
Jumlah Penduduk usia >60th Harus diisi 1179
Jumlah Desa Harus diisi 10

Jumlah Posbindu yang ada 10 Bh

Jumlah Posbindu yang melapor 10 Bh
Jumlah Posbindu melapor tepat Waktu 10 Bh
N PELAPORAN FAKTOR RISIKO PTM

BULAN :Maret
TAHUN 2023

GOLONGAN UMUR RUJUKAN

20-44 45-64 65 + TOTAL PUSKESMAS
L P L P L P L P L

0 0 1 2 0 0 1 2
85 143 379 502 143 173 622 853
0 0 1 2 0 0 1 2
85 143 379 502 143 173 622 853
15 23 96 129 64 72 175 228
70 120 284 375 79 101 448 627
0 0 4 7 1 3 5 10
85 143 376 497 142 170 618 845
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

org
org
org
desa

Bandar Negeri Suoh, 04 Maret 2023

Harus diisi%
Kepala Puskesmas Bandar Negeri Suoh
Harus diisi%

SUBAGIO, Amd.KL
NIP. 196911201994021001
 RUJUKAN KROSCEK
PUSKESMAS LAPORAN
P
KO M PO N EN
KETIGA AMA NILAI
HARUS S
1478

1478 NYA
1478

1478

JUMLAH TEST STRIP YG DI

LAKSANAKAN HARUS SESUAI DENGAN
LAPORAN PEMAKAIAN TEST STRIP
PERBULAN NYA
aret 2023
egeri Suoh

KL
1001
G DI
I DENGAN
ST STRIP
 PENCATAN DAN PELAPORAN FAKT

PUSKESMAS/RUMAH SAKIT :Bandar Negeri Suoh

KABUPATEN : Lampung Barat
PROVINSI : Lampung

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RISIKO < 20

L P

1 Obesitas Umum 0 0
TB dan BB (BMT)
Normal 35 67
UMUM

2 Obesitas Sentral 1 2
Lingkar Perut
Normal 34 65
3 Hipertensi 0 0
Tekanan Darah
Normal 35 67
4 Hiperglikemia 0 0
Gula Darah
Normal 35 67
5 Hipercholeterolemia 0 0
Cholesterol Darah
Normal 0 0
6 Hipertrigliseridemia 0 0
Trigliserida Darah
Normal 0 0
7 Terganggu 0 0
Uji Paru
KHUSUS

Normal 0 0
8 Positif 0 0
Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif 0 0
9 Benjolan Payudara 0 0
Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal 0 0
10 Positif 0 0
Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif 0 0
11 Positif 0 0
Kadar Amfetamin Urine
Negatif 0 0

Jumlah Penduduk Harus diisi 25.502

Jumlah Penduduk Usia 15th-59th Harus diisi 16.978
Jumlah Penduduk usia >60th Harus diisi 1179
Jumlah Desa Harus diisi 10

Jumlah Posbindu yang ada 10 Bh

Jumlah Posbindu yang melapor 10 Bh
Jumlah Posbindu melapor tepat Waktu 10 Bh
N PELAPORAN FAKTOR RISIKO PTM

BULAN April
TAHUN 2023

GOLONGAN UMUR RUJUKAN

20-44 45-64 65 + TOTAL PUSKESMAS
L P L P L P L P L

0 1 1 3 2 4 3 8
155 186 406 498 241 250 837 1001
3 3 5 7 3 2 12 14
152 184 402 494 240 252 828 995
3 5 12 25 17 23 32 53
152 182 395 476 226 231 808 956
0 0 3 4 3 4 6 8
155 187 404 497 240 250 834 1001
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

org
org
org
desa

Bandar Negeri Suoh, 04 April 2023

Harus diisi%
Kepala Puskesmas Bandar Negeri Suoh
Harus diisi%

SUBAGIO, Amd.KL
NIP. 196911201994021001
 RUJUKAN KROSCEK
PUSKESMAS LAPORAN
P
KO M PO N EN
KETIGA AMA NILAI
HARUS S
1849

1849 NYA
1849

1849

JUMLAH TEST STRIP YG DI

LAKSANAKAN HARUS SESUAI DENGAN
LAPORAN PEMAKAIAN TEST STRIP
PERBULAN NYA
pril 2023
egeri Suoh

KL
1001
G DI
I DENGAN
ST STRIP
 PENCATAN DAN PELAPORAN FAKT

PUSKESMAS/RUMAH SAKIT :Bandar Negeri Suoh

KABUPATEN : Lampung Barat
PROVINSI : Lampung

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RISIKO < 20

L P

1 Obesitas Umum 0 2
TB dan BB (BMT)
Normal 38 74
UMUM

2 Obesitas Sentral 1 0
Lingkar Perut
Normal 37 76
3 Hipertensi 1 2
Tekanan Darah
Normal 37 74
4 Hiperglikemia 0 0
Gula Darah
Normal 38 76
5 Hipercholeterolemia
Cholesterol Darah
Normal
6 Hipertrigliseridemia
Trigliserida Darah
Normal
7 Terganggu
Uji Paru
KHUSUS

Normal
8 Positif
Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif
9 Benjolan Payudara
Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal
10 Positif
Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif
11 Positif
Kadar Amfetamin Urine
Negatif

Jumlah Penduduk Harus diisi 25.502

Jumlah Penduduk Usia 15th-59th Harus diisi 16.978
Jumlah Penduduk usia >60th Harus diisi 1179
Jumlah Desa Harus diisi 10

Jumlah Posbindu yang ada 10 Bh

Jumlah Posbindu yang melapor 10 Bh
Jumlah Posbindu melapor tepat Waktu 10 Bh
N PELAPORAN FAKTOR RISIKO PTM

BULAN Mei
TAHUN 2023

GOLONGAN UMUR RUJUKAN

20-44 45-64 65 + TOTAL PUSKESMAS
L P L P L P L P L

2 1 2 1 3 2 7 6
200 236 425 501 260 253 923 1064
2 3 3 5 3 2 9 10
200 234 424 497 260 253 921 1060
3 5 10 25 12 18 26 50
199 232 417 477 251 237 904 1020
0 1 7 7 3 2 10 10
202 236 420 495 260 253 920 1060

org
org
org
desa

Bandar Negeri Suoh, 04 Mei 2023

Harus diisi%
Kepala Puskesmas Bandar Negeri Suoh
Harus diisi%

SUBAGIO, Amd.KL
NIP. 196911201994021001
 RUJUKAN KROSCEK
PUSKESMAS LAPORAN
P
KO M PO N EN
KETIGA AMA NILAI
HARUS S
2000

2000 NYA
2000

2000

JUMLAH TEST STRIP YG DI

LAKSANAKAN HARUS SESUAI DENGAN
LAPORAN PEMAKAIAN TEST STRIP
PERBULAN NYA
Mei 2023
egeri Suoh

KL
1001
G DI
I DENGAN
ST STRIP
 PENCATAN DAN PELAPORAN FAKT

PUSKESMAS/RUMAH SAKIT : Bandar Negeri Suoh

KABUPATEN : Lampung Barat
PROVINSI : Lampung

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RISIKO < 20

L P

1 Obesitas Umum 2 5
TB dan BB (BMT)
Normal 40 65
UMUM

2 Obesitas Sentral 1 2
Lingkar Perut
Normal 41 68
3 Hipertensi 1 2
Tekanan Darah
Normal 41 68
4 Hiperglikemia 0 0
Gula Darah
Normal 42 70
5 Hipercholeterolemia
Cholesterol Darah
Normal
6 Hipertrigliseridemia
Trigliserida Darah
Normal
7 Terganggu
Uji Paru
KHUSUS

Normal
8 Positif
Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif
9 Benjolan Payudara
Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal
10 Positif
Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif
11 Positif
Kadar Amfetamin Urine
Negatif

Jumlah Penduduk Harus diisi 25.502

Jumlah Penduduk Usia 15th-59th Harus diisi 16.978
Jumlah Penduduk usia >60th Harus diisi 1179
Jumlah Desa Harus diisi 10

Jumlah Posbindu yang ada 10 Bh

Jumlah Posbindu yang melapor 10 Bh
Jumlah Posbindu melapor tepat Waktu 10 Bh
N PELAPORAN FAKTOR RISIKO PTM

BULAN : Juni
TAHUN : 2023

GOLONGAN UMUR RUJUKAN

20-44 45-64 65 + TOTAL PUSKESMAS
L P L P L P L P L

1 3 2 4 1 3 6 15
187 225 350 390 227 245 804 925
3 2 2 6 3 5 9 15
185 226 350 388 225 243 801 925
5 10 18 15 10 25 34 52
183 218 334 379 218 223 776 888
0 1 3 4 2 1 5 6
188 227 349 390 226 247 805 934

org
org
org
desa

Bandar Negeri Suoh, 04 Juni 2023

Harus diisi%
Kepala Puskesmas Bandar Negeri Suoh
Harus diisi%

SUBAGIO, Amd.KL
NIP. 196911201994021001
 RUJUKAN KROSCEK
PUSKESMAS LAPORAN
P
KO M PO N EN
KETIGA AMA NILAI
HARUS S
1750

1750 NYA
1750

1750

JUMLAH TEST STRIP YG DI

LAKSANAKAN HARUS SESUAI DENGAN
LAPORAN PEMAKAIAN TEST STRIP
PERBULAN NYA
uni 2023
egeri Suoh

KL
1001
G DI
I DENGAN
ST STRIP
 PENCATAN DAN PELAPORAN FAKT

PUSKESMAS/RUMAH SAKIT : Bandar Negeri Suoh

KABUPATEN : Lampung Barat
PROVINSI : Lampung

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RISIKO < 20

L P

1 Obesitas Umum 1 3
TB dan BB (BMT)
Normal 32 50
UMUM

2 Obesitas Sentral 0 2
Lingkar Perut
Normal 33 51
3 Hipertensi 0 1
Tekanan Darah
Normal 33 52
4 Hiperglikemia 0 0
Gula Darah
Normal 33 53
5 Hipercholeterolemia
Cholesterol Darah
Normal
6 Hipertrigliseridemia
Trigliserida Darah
Normal
7 Terganggu
Uji Paru
KHUSUS

Normal
8 Positif
Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif
9 Benjolan Payudara
Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal
10 Positif
Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif
11 Positif
Kadar Amfetamin Urine
Negatif

Jumlah Penduduk Harus diisi 25.502

Jumlah Penduduk Usia 15th-59th Harus diisi 16.978
Jumlah Penduduk usia >60th Harus diisi 1179
Jumlah Desa Harus diisi 10

Jumlah Posbindu yang ada 10 Bh

Jumlah Posbindu yang melapor 10 Bh
Jumlah Posbindu melapor tepat Waktu 10 Bh
N PELAPORAN FAKTOR RISIKO PTM

BULAN : Juli
TAHUN : 2023

GOLONGAN UMUR RUJUKAN

20-44 45-64 65 + TOTAL PUSKESMAS
L P L P L P L P L

2 4 1 4 1 2 5 13
168 210 275 315 180 210 655 785
2 4 3 5 2 3 7 14
168 210 273 314 179 209 653 784
5 12 15 20 17 20 37 53
165 202 261 299 164 192 623 745
0 2 2 6 2 3 4 11
170 212 274 313 179 209 656 787

org
org
org
desa

Bandar Negeri Suoh, 04 Juli 2023

Harus diisi%
Kepala Puskesmas Bandar Negeri Suoh
Harus diisi%

SUBAGIO, Amd.KL
NIP. 196911201994021001
 RUJUKAN KROSCEK
LAPORAN
PUSKESMAS
P
KO M PO N EN
KETIGA AMA NILAI
HARUS S
1458

1458 NYA
1458

1458

JUMLAH TEST STRIP YG DI

LAKSANAKAN HARUS SESUAI DENGAN
LAPORAN PEMAKAIAN TEST STRIP
PERBULAN NYA
uli 2023
egeri Suoh

KL
1001
G DI
I DENGAN
ST STRIP
 PENCATAN DAN PELAPORAN FAKT

PUSKESMAS/RUMAH SAKIT : Bandar Negeri Suoh

KABUPATEN : Lampung Barat
PROVINSI : Lampung

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RISIKO < 20

L P

1 Obesitas Umum 3 5
TB dan BB (BMT)
Normal 25 75
UMUM

2 Obesitas Sentral 1 2
Lingkar Perut
Normal 27 78
3 Hipertensi 2 0
Tekanan Darah
Normal 26 80
4 Hiperglikemia 0 0
Gula Darah
Normal 28 80
5 Hipercholeterolemia
Cholesterol Darah
Normal
6 Hipertrigliseridemia
Trigliserida Darah
Normal
7 Terganggu
Uji Paru
KHUSUS

Normal
8 Positif
Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif
9 Benjolan Payudara
Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal
10 Positif
Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif
11 Positif
Kadar Amfetamin Urine
Negatif

Jumlah Penduduk Harus diisi

Jumlah Penduduk Usia 15th-59th Harus diisi
Harus DIISI
Jumlah Penduduk usia >60th
Harus DIISI
Harus diisi
Jumlah Desa Harus diisi

Jumlah Posbindu yang ada Harus DIISI

Harus diisiBh
Jumlah Posbindu yang melapor Harus diisiBh Harus
DIISI
Jumlah Posbindu melapor tepat Waktu Harus diisiBh
N PELAPORAN FAKTOR RISIKO PTM

BULAN Agustus
TAHUN 2023

Total 1350
GOLONGAN UMUR RUJUKAN
20-44 45-64 65 + TOTAL PUSKESMAS
L P L P L P L P L

3 6 4 3 2 1 12 15
187 224 206 294 120 192 538 785
2 5 5 6 1 3 9 16
188 225 205 291 121 190 541 784
5 3 14 17 22 13 43 33
185 227 196 280 100 180 507 767
1 2 2 4 2 2 5 8
189 228 208 293 120 191 545 792
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

org
org
org
desa

Liwa, ..............................................
Harus
Harus diisi%
DIISI Kepala Puskesmas .................................
Harus diisi%

..................................................
NIP. ...........................................
 RUJUKAN KROSCEK
PUSKESMAS LAPORAN
P
KO M PO N EN
KETIGA AMA NILAI
HARUS S
1350

1350 NYA
1350

1350

JUMLAH TEST STRIP YG DI

LAKSANAKAN HARUS SESUAI DENGAN
LAPORAN PEMAKAIAN TEST STRIP
PERBULAN NYA
.............
..................

...........
............
G DI
I DENGAN
ST STRIP
 PENCATAN DAN PELAPORAN FAKT

PUSKESMAS : Bandar Negeri Suoh

KABUPATEN : Lampung Barat
PROVINSI : Lampung

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RISIKO < 20

L P

1 Obesitas Umum 2
TB dan BB (BMT)
Normal 5 8
UMUM

2 Obesitas Sentral 3
Lingkar Perut
Normal 5 7
3 Hipertensi 1 0
Tekanan Darah
Normal 4 10
4 Hiperglikemia
Gula Darah
Normal 5 10
5 Hipercholeterolemia
Cholesterol Darah
Normal
6 Hipertrigliseridemia
Trigliserida Darah
Normal
7 Terganggu
Uji Paru
KHUSUS

Normal
8 Positif
Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif
9 Benjolan Payudara
Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal
10 Positif
Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif
11 Positif
Kadar Amfetamin Urine
Negatif

Jumlah Penduduk 25502

Jumlah Penduduk Usia 15th-59th 16978
Jumlah Penduduk usia >60th 1179
Jumlah Desa 10

Jumlah Posbindu yang ada 10 Bh

Jumlah Posbindu yang melapor 10 Bh
Jumlah Posbindu melapor tepat Waktu 10 Bh
N PELAPORAN FAKTOR RISIKO PTM

BULAN Oktober
TAHUN 2023

GOLONGAN UMUR RUJUKAN

20-44 45-64 65 + TOTAL PUSKESMAS
L P L P L P L P L

3 5 2 4 1 2 6 13
90 185 173 286 96 138 364 617
5 4 2 10 1 2 8 19
88 186 173 280 96 138 362 611
2 3 19 25 20 25 42 53
91 187 156 265 77 115 328 577
1 1 3 4 2 4 6 9
92 189 172 286 95 136 364 621

org
org
org
desa

Bandar Negeri Suoh, 4 Oktober 2023

100 %
Kepala Puskesmas Bandar Negeri Suoh
100 %

SUBAGIO, AMD. KL
NIP. 196911201994021001
 RUJUKAN KROSCEK
PUSKESMAS LAPORAN
P

1000

1000

1000

1000
ober 2023
egeri Suoh

KL
1001
 PENCATAN DAN PELAPORAN FAKT

PUSKESMAS/RUMAH SAKIT :
KABUPATEN :
PROVINSI : Lampung

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RISIKO < 20

L P

1 Obesitas Umum
TB dan BB (BMT)
Normal
UMUM

2 Obesitas Sentral
Lingkar Perut
Normal
3 Hipertensi
Tekanan Darah
Normal
4 Hiperglikemia
Gula Darah
Normal
5 Hipercholeterolemia
Cholesterol Darah
Normal
6 Hipertrigliseridemia
Trigliserida Darah
Normal
7 Terganggu
Uji Paru
KHUSUS

Normal
8 Positif
Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif
9 Benjolan Payudara
Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal
10 Positif
Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif
11 Positif
Kadar Amfetamin Urine
Negatif

Jumlah Penduduk Harus diisi

Jumlah Penduduk Usia 15th-59th Harus diisi
Harus DIISI
Jumlah Penduduk usia >60th
Harus DIISI
Harus diisi
Jumlah Desa Harus diisi

Jumlah Posbindu yang ada Harus DIISI

Harus diisiBh
Jumlah Posbindu yang melapor Harus diisiBh Harus
DIISI
Jumlah Posbindu melapor tepat Waktu Harus diisiBh
N PELAPORAN FAKTOR RISIKO PTM

BULAN :
TAHUN :

GOLONGAN UMUR RUJUKAN

20-44 45-64 65 + TOTAL PUSKESMAS
L P L P L P L P L

0 0
1 0 1
0 0
1 0 1
0 0
1 0 1
0 0
1 0 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

org
org
org
desa

Liwa, ..............................................
Harus
Harus diisi%
DIISI Kepala Puskesmas .................................
Harus diisi%

..................................................
NIP. ...........................................
 RUJUKAN KROSCEK
PUSKESMAS LAPORAN
P
KO M PO N EN
KETIGA AMA NILAI
HARUS S
1

1 NYA
1

JUMLAH TEST STRIP YG DI

LAKSANAKAN HARUS SESUAI DENGAN
LAPORAN PEMAKAIAN TEST STRIP
PERBULAN NYA
.............
..................

...........
............
G DI
I DENGAN
ST STRIP
 PENCATAN DAN PELAPORAN FAKT

PUSKESMAS/RUMAH SAKIT :
KABUPATEN :
PROVINSI : Lampung

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RISIKO < 20

L P

1 Obesitas Umum
TB dan BB (BMT)
Normal
UMUM

2 Obesitas Sentral
Lingkar Perut
Normal
3 Hipertensi
Tekanan Darah
Normal
4 Hiperglikemia
Gula Darah
Normal
5 Hipercholeterolemia
Cholesterol Darah
Normal
6 Hipertrigliseridemia
Trigliserida Darah
Normal
7 Terganggu
Uji Paru
KHUSUS

Normal
8 Positif
Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif
9 Benjolan Payudara
Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal
10 Positif
Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif
11 Positif
Kadar Amfetamin Urine
Negatif

Jumlah Penduduk Harus diisi

Jumlah Penduduk Usia 15th-59th Harus diisi
Harus DIISI
Jumlah Penduduk usia >60th
Harus DIISI
Harus diisi
Jumlah Desa Harus diisi

Jumlah Posbindu yang ada Harus DIISI

Harus diisiBh
Jumlah Posbindu yang melapor Harus diisiBh Harus
DIISI
Jumlah Posbindu melapor tepat Waktu Harus diisiBh
N PELAPORAN FAKTOR RISIKO PTM

BULAN :
TAHUN :

GOLONGAN UMUR RUJUKAN

20-44 45-64 65 + TOTAL PUSKESMAS
L P L P L P L P L

0 0
1 0 1
0 0
1 0 1
0 0
1 0 1
0 0
1 0 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

org
org
org
desa

Liwa, ..............................................
Harus
Harus diisi%
DIISI Kepala Puskesmas .................................
Harus diisi%

..................................................
NIP. ...........................................
 RUJUKAN KROSCEK
PUSKESMAS LAPORAN
P
KO M PO N EN
KETIGA AMA NILAI
HARUS S
1

1 NYA
1

JUMLAH TEST STRIP YG DI

LAKSANAKAN HARUS SESUAI DENGAN
LAPORAN PEMAKAIAN TEST STRIP
PERBULAN NYA
.............
..................

...........
............
G DI
I DENGAN
ST STRIP
 PENCATAN DAN PELAPORAN FAKT

PUSKESMAS/RUMAH SAKIT :
KABUPATEN :
PROVINSI : Lampung

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RISIKO < 20

L P

1 Obesitas Umum
TB dan BB (BMT)
Normal
UMUM

2 Obesitas Sentral
Lingkar Perut
Normal
3 Hipertensi
Tekanan Darah
Normal
4 Hiperglikemia
Gula Darah
Normal
5 Hipercholeterolemia
Cholesterol Darah
Normal
6 Hipertrigliseridemia
Trigliserida Darah
Normal
7 Terganggu
Uji Paru
KHUSUS

Normal
8 Positif
Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif
9 Benjolan Payudara
Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal
10 Positif
Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif
11 Positif
Kadar Amfetamin Urine
Negatif

Jumlah Penduduk Harus diisi

Jumlah Penduduk Usia 15th-59th Harus diisi
Harus DIISI
Jumlah Penduduk usia >60th
Harus DIISI
Harus diisi
Jumlah Desa Harus diisi

Jumlah Posbindu yang ada Harus DIISI

Harus diisiBh
Jumlah Posbindu yang melapor Harus diisiBh Harus
DIISI
Jumlah Posbindu melapor tepat Waktu Harus diisiBh
N PELAPORAN FAKTOR RISIKO PTM

BULAN :
TAHUN :

GOLONGAN UMUR RUJUKAN

20-44 45-64 65 + TOTAL PUSKESMAS
L P L P L P L P L

0 0
1 0 1
0 0
1 0 1
0 0
1 0 1
0 0
1 0 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

org
org
org
desa

Liwa, ..............................................
Harus
Harus diisi%
DIISI Kepala Puskesmas .................................
Harus diisi%

..................................................
NIP. ...........................................
 RUJUKAN KROSCEK
PUSKESMAS LAPORAN
P
KO M PO N EN
KETIGA AMA NILAI
HARUS S
1

1 NYA
1

JUMLAH TEST STRIP YG DI

LAKSANAKAN HARUS SESUAI DENGAN
LAPORAN PEMAKAIAN TEST STRIP
PERBULAN NYA
.............
..................

...........
............
G DI
I DENGAN
ST STRIP
 PENCATAN DAN PELAPORAN FAKTOR RISIKO PTM

PUSKESMAS/RUMAH SAKIT :Bandar Negeri Suoh BULAN Januari

KABUPATEN : Lampung Barat TAHUN :2023
PROVINSI : Lampung

GOLONGAN UMUR RUJUKAN

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RISIKO < 20 20-44 45-64 65 + TOTAL PUSKESMAS
L P L P L P L P L P L P

1 Obesitas Umum Err:522 Err:522 84 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
TB dan BB (BMT)
Normal 12 26 82 80 385 468 139 159 618 733
UMUM

2 Obesitas Sentral Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
Lingkar Perut
Normal 12 26 82 80 385 468 139 159 618 733
3 Hipertensi 0 3 21 30 97 119 61 76 179 228
Tekanan Darah
Normal 12 23 61 50 288 349 78 83 439 505
4 Hiperglikemia 0 Err:522 Err:522 Err:522 1 10 1 2 Err:522 Err:522
Gula Darah
Normal 12 26 82 80 384 458 138 157 616 721
5 Hipercholeterolemia Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
Cholesterol Darah
Normal Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
6 Hipertrigliseridemia Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
Trigliserida Darah
Normal Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
7 Terganggu Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
Uji Paru
KHUSUS

Normal Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
8 Positif Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
9 Benjolan Payudara Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
10 Positif Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
11 Positif Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
Kadar Amfetamin Urine
Negatif Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522

Jumlah Penduduk Harus diisi 25.502 org

Jumlah Penduduk Usia 15th-59th Harus diisi 16.978 org
Jumlah Penduduk usia >60th Harus diisi 1179 org
Jumlah Desa Harus diisi 10 desa

Jumlah Posbindu yang ada 10 Bh Bandar Negeri Suoh, 04 Januari 2023

Jumlah Posbindu yang melapor 10 Bh Harus diisi%
Jumlah Posbindu melapor tepat Waktu 10 Bh Harus diisi% Kepala Puskesmas Bandar Negeri Suoh

SUBAGIO, Amd.KL
NIP.19691120 199402 1 001