DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIAK NUMFOR

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN

BELANJA (SP3B)
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)
Tanggal 11 November 2020 Nomor :
Kepala Dinas Kesehatan Memohon kepada
Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
Agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dan kapitasi JKN sejumlah :

1. Saldo Awal Rp 22.336.339,33

2. Pendapatan Rp 22.405.590,33

3. Belanja Rp 16.618,07

4. Saldo Akhir Rp 44.725.311,59

Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP

DINAS KESEHATAN PUSKESMAS YOMDORI

PENDAPATAN BELANJA
Uraian Jumlah Uraian Jumlah

Transfer Rp 22.365.000 Administrasi Bank Rp 12.500,00

Bunga Bank Rp 20.590,33 Pajak Rp 4.118,07

BELANJA Jasa Pelayanan Rp -

Barang Rp -
Modal Rp -

Jumlah Pendapatan Rp 22.336.339,33 Jumlah Belanja Rp 16.618,07

Biak, 29 Februari 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN

DAUD N. DUWIRI, SKM, M.Kes

NIP.19780202 199712 1 001