KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Buol

Jenis Seleksi : PPPK Teknis

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
11000195090605027
No. Identitas KTP : 7205060905910001
Nama Akun : MOH SADAM H ABUKE
Nama Sesuai Ijazah : MOH SADAM H ABUKE
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : Leok II / 19-05-1991
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : BUOL / 19-05-1991
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
SMK NEGERI 1 LIPUNOTO
Akreditasi :- Program Studi: -
Kualifikasi Pendidikan : SMA/SEDERAJAT
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 0006205 / 2010
Formasi Jabatan : PEMULA - PEMADAM KEBAKARAN (BUPATI , SATUAN POLISI PAMONG PRAJA KABUPATEN
BUOL)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Lokasi BKN Palu

Tgl / Jam Pendaftaran : 04-10-2023 / 07:04:25

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1 Surat Pernyataan sesuai dengan persyaratan instansi yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai [ ]

2 Surat Lamaran sesuai dengan persyaratan instansi yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai [ ]
Surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja, paling singkat 2 (dua)
3 [ ]
s.d. 7 (tahun) sesuai dengan jenjang dan jabatan fungsional yang dilamar (Ketentuan dapat dilihat pada Kepmen PAN RB
No. 648 Tahun 2023)
Kartu Tanda Penduduk/ Surat Keterangan dari DUKCAPIL/ Bukti Identitas Kependudukan lainnya yang dipersyaratkan oleh
4 [ ]
Instansi
Sertifikat lulus pendidikan dan pelatihan bidang pemadam kebakaran dan penyelamatan yang ditandatangani oleh Pejabat
5 [ ]
Kemendagri (Sertifikat yang telah mendapatkan registrasi oleh Direktorat Jenderal Bina Administrasi Kewilayahan
Kementerian Dalam Negeri.)
Sertifikat lulus pendidikan dan pelatihan bidang pemadam kebakaran dan penyelamatan yang ditandatangani oleh minimal
6 [ ]
Sekretaris Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota (Sertifikat yang telah mendapatkan registrasi oleh Direktorat Jenderal Bina
Administrasi Kewilayahan Kementerian Dalam Negeri.)

7 Jenis sertifikat lain di bidang penanggulangan kebakaran dan penyelamatan yang ditandatangani oleh kepala lembaga [ ]
penyelenggara pendidikan dan pelatihan (Sertifikat yang telah mendapatkan registrasi oleh
Pemerintah Kab. Buol

Jenis Seleksi : PPPK Teknis

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
11000195090605027
No. Identitas KTP : 7205060905910001
Nama Akun : MOH SADAM H ABUKE
Nama Sesuai Ijazah : MOH SADAM H ABUKE
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : Leok II / 19-05-1991
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : BUOL / 19-05-1991
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
SMK NEGERI 1 LIPUNOTO
Akreditasi :- Program Studi: -
Kualifikasi Pendidikan : SMA/SEDERAJAT
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 0006205 / 2010
Formasi Jabatan : PEMULA - PEMADAM KEBAKARAN (BUPATI , SATUAN POLISI PAMONG PRAJA KABUPATEN
BUOL)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Lokasi BKN Palu

Tgl / Jam Pendaftaran : 04-10-2023 / 07:04:25

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Direktorat Jenderal Bina Administrasi Kewilayahan Kementerian Dalam Negeri.)

8 1. Surat Keterangan Sehat [ ]

9 2. Surat Keterangan Bukan Penyandang Disabilitas [ ]

Ijazah asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri, telah memperoleh surat keputusan penyetaraan ijazah dari
10 [ ]
kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan
Transkrip nilai asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri melampirkan Transkrip nilai dan surat keputusan hasil
11 [ ]
konversi nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
pendidikan

12 Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Buol

Nomor Registrasi 11000195090605027

Nama MOH SADAM H ABUKE
Jabatan PEMULA - PEMADAM KEBAKARAN (BUPATI , SATUAN POLISI PAMONG PRAJA KABUPATEN BUOL)