KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Lombok Barat

Jenis Seleksi : PPPK Teknis

Formasi : KHUSUS
No. Registrasi :
35000382103301025
No. Identitas KTP : 5201033012830005
Nama Akun : SUDARLIN
Nama Sesuai Ijazah : SUDARLIN
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : LEMBUAK / 30-12-1983
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : LOMBOK BARAT / 30-12-1983
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
SMU 1 PRINGGARATA LOMBOK TENGAH
Akreditasi :- Program Studi: -
Kualifikasi Pendidikan : SMA/SEDERAJAT
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 20Mu 0558797 / 2001
Formasi Jabatan : PEMULA - PEMADAM KEBAKARAN (BUPATI LOMBOK BARAT , DINAS PEMADAM KEBAKARAN ,
BIDANG PENGENDALIAN OPERASI, PEMADAMAN DAN PENYELAMATAN )

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Lokasi BKN Mataram

Tgl / Jam Pendaftaran : 09-10-2023 / 08:40:23

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1 Surat Pernyataan sesuai dengan persyaratan instansi yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai [ ]

2 Surat Lamaran sesuai dengan persyaratan instansi yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai [ ]
Surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja, paling singkat 2 (dua)
3 [ ]
s.d. 7 (tahun) sesuai dengan jenjang dan jabatan fungsional yang dilamar (Ketentuan dapat dilihat pada Kepmen PAN RB
No. 648 Tahun 2023)
Kartu Tanda Penduduk/ Surat Keterangan dari DUKCAPIL/ Bukti Identitas Kependudukan lainnya yang dipersyaratkan oleh
4 [ ]
Instansi
Sertifikat lulus pendidikan dan pelatihan bidang pemadam kebakaran dan penyelamatan yang ditandatangani oleh Pejabat
5 [ ]
Kemendagri (Sertifikat yang telah mendapatkan registrasi oleh Direktorat Jenderal Bina Administrasi Kewilayahan
Kementerian Dalam Negeri.)
Sertifikat lulus pendidikan dan pelatihan bidang pemadam kebakaran dan penyelamatan yang ditandatangani oleh minimal
6 [ ]
Sekretaris Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota (Sertifikat yang telah mendapatkan registrasi oleh Direktorat Jenderal Bina
Administrasi Kewilayahan Kementerian Dalam Negeri.)

7 Jenis sertifikat lain di bidang penanggulangan kebakaran dan penyelamatan yang ditandatangani oleh kepala lembaga [ ]
penyelenggara pendidikan dan pelatihan (Sertifikat yang telah mendapatkan registrasi oleh
Pemerintah Kab. Lombok Barat

Jenis Seleksi : PPPK Teknis

Formasi : KHUSUS
No. Registrasi :
35000382103301025
No. Identitas KTP : 5201033012830005
Nama Akun : SUDARLIN
Nama Sesuai Ijazah : SUDARLIN
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : LEMBUAK / 30-12-1983
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : LOMBOK BARAT / 30-12-1983
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
SMU 1 PRINGGARATA LOMBOK TENGAH
Akreditasi :- Program Studi: -
Kualifikasi Pendidikan : SMA/SEDERAJAT
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 20Mu 0558797 / 2001
Formasi Jabatan : PEMULA - PEMADAM KEBAKARAN (BUPATI LOMBOK BARAT , DINAS PEMADAM KEBAKARAN ,
BIDANG PENGENDALIAN OPERASI, PEMADAMAN DAN PENYELAMATAN )

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Lokasi BKN Mataram

Tgl / Jam Pendaftaran : 09-10-2023 / 08:40:23

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Direktorat Jenderal Bina Administrasi Kewilayahan Kementerian Dalam Negeri.)

8 1. Surat Keterangan Sehat [ ]

9 2. Surat Keterangan Bukan Penyandang Disabilitas [ ]

Surat keterangan aktif bekerja saat mendaftar pada instansi pemerintah yang dilamar yang ditandatangani oleh pimpinan
10 [ ]
unit kerja, paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus-menerus
Ijazah asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri, telah memperoleh surat keputusan penyetaraan ijazah dari
11 [ ]
kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan
Transkrip nilai asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri melampirkan Transkrip nilai dan surat keputusan hasil
12 [ ]
konversi nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
pendidikan

13 Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Lombok Barat

Nomor Registrasi 35000382103301025

Nama SUDARLIN
Jabatan PEMULA - PEMADAM KEBAKARAN (BUPATI LOMBOK BARAT , DINAS PEMADAM KEBAKARAN , BIDANG
PENGENDALIAN OPERASI, PEMADAMAN DAN PENYELAMATAN )