KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kota Bandung

Jenis Seleksi : PPPK Teknis

Formasi : KHUSUS
No. Registrasi :
93000099022234023
No. Identitas KTP : 3204322209900003
Nama Akun : SOPIAN
Nama Sesuai Ijazah : SOPIAN
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : BANDUNG / 22-09-1990
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : BANDUNG / 22-09-1990
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
SMA Karya Pembangunan Ciparay
Akreditasi :- Program Studi: -
Kualifikasi Pendidikan : SMA/SEDERAJAT
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : DN-02Ma0022644 / 2009
Formasi Jabatan : PEMULA - PEMADAM KEBAKARAN (WALIKOTA , DINAS KEBAKARAN DAN PENANGGULANGAN
BENCANA , BIDANG PEMADAMAN DAN PENYELAMATAN , SEKSI OPERASI PEMADAMAN )

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Lokasi BKN Bandung

Tgl / Jam Pendaftaran : 09-10-2023 / 09:02:29

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1 Surat Pernyataan sesuai dengan persyaratan instansi yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai [ ]

2 Surat Lamaran sesuai dengan persyaratan instansi yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai [ ]
Surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja, paling singkat 2 (dua)
3 [ ]
s.d. 7 (tahun) sesuai dengan jenjang dan jabatan fungsional yang dilamar (Ketentuan dapat dilihat pada Kepmen PAN RB
No. 648 Tahun 2023)
Kartu Tanda Penduduk/ Surat Keterangan dari DUKCAPIL/ Bukti Identitas Kependudukan lainnya yang dipersyaratkan oleh
4 [ ]
Instansi
Sertifikat lulus pendidikan dan pelatihan bidang pemadam kebakaran dan penyelamatan yang ditandatangani oleh Pejabat
5 [ ]
Kemendagri (Sertifikat yang telah mendapatkan registrasi oleh Direktorat Jenderal Bina Administrasi Kewilayahan
Kementerian Dalam Negeri.)
Sertifikat lulus pendidikan dan pelatihan bidang pemadam kebakaran dan penyelamatan yang ditandatangani oleh minimal
6 [ ]
Sekretaris Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota (Sertifikat yang telah mendapatkan registrasi oleh Direktorat Jenderal Bina
Administrasi Kewilayahan Kementerian Dalam Negeri.)

7 Jenis sertifikat lain di bidang penanggulangan kebakaran dan penyelamatan yang ditandatangani oleh kepala lembaga [ ]
penyelenggara pendidikan dan pelatihan (Sertifikat yang telah mendapatkan registrasi oleh
Pemerintah Kota Bandung

Jenis Seleksi : PPPK Teknis

Formasi : KHUSUS
No. Registrasi :
93000099022234023
No. Identitas KTP : 3204322209900003
Nama Akun : SOPIAN
Nama Sesuai Ijazah : SOPIAN
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : BANDUNG / 22-09-1990
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : BANDUNG / 22-09-1990
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
SMA Karya Pembangunan Ciparay
Akreditasi :- Program Studi: -
Kualifikasi Pendidikan : SMA/SEDERAJAT
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : DN-02Ma0022644 / 2009
Formasi Jabatan : PEMULA - PEMADAM KEBAKARAN (WALIKOTA , DINAS KEBAKARAN DAN PENANGGULANGAN
BENCANA , BIDANG PEMADAMAN DAN PENYELAMATAN , SEKSI OPERASI PEMADAMAN )

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Lokasi BKN Bandung

Tgl / Jam Pendaftaran : 09-10-2023 / 09:02:29

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Direktorat Jenderal Bina Administrasi Kewilayahan Kementerian Dalam Negeri.)

8 1. Surat Keterangan Sehat [ ]

9 2. Surat Keterangan Bukan Penyandang Disabilitas [ ]

Surat keterangan aktif bekerja saat mendaftar pada instansi pemerintah yang dilamar yang ditandatangani oleh pimpinan
10 [ ]
unit kerja, paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus-menerus
Ijazah asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri, telah memperoleh surat keputusan penyetaraan ijazah dari
11 [ ]
kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan
Transkrip nilai asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri melampirkan Transkrip nilai dan surat keputusan hasil
12 [ ]
konversi nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
pendidikan

13 Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kota Bandung

Nomor Registrasi 93000099022234023

Nama SOPIAN
Jabatan PEMULA - PEMADAM KEBAKARAN (WALIKOTA , DINAS KEBAKARAN DAN PENANGGULANGAN
BENCANA , BIDANG PEMADAMAN DAN PENYELAMATAN , SEKSI OPERASI PEMADAMAN )