TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV

27/09/2023

Rabu, 21 September 2023

TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN PURI GADING VILLAGE

(UNDANGAN MUSYAWARAH)

KETUA PAGUYUBAN PURI GADING VILLAGE

KELURAHAN JATILUHUR KECAMATAN JATIASIH KOTA BEKASI
JatiLuhur, 27 September 2023

Nomor : /PGV…/IX/2023 Kepada Yth,

Perihal : Musyawarah Warga Bpk/Ibu,Sdr (i)

PURI GADING VILLAGE Warga PURI GADING VILLAGE

Di Tempat

Sehubungan telah berakhirnya periode kepengurusan PURI GADING VILLAGE …, maka dengan ini
kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu/Sdr pada :

Hari/Tanggal : ................................................................

Pukul : .................................................................

Tempat : ................................................................

Mengingat pentingnya acara tersebut sangat diharapkan kehadirannya dengan tidak mewakilkan.

Demikian atas perhatiannya Kami ucapkan terima kasih.

KETUA PAGUYUBAN PURI GADING VILLAGE …

(……………………………)

1/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023

(SUSUNAN ACARA MUSYAWARAH WARGA PURI GADING VILLAGE)

1. Pembukaan.

2. Sambutan Ketua Paguyuban Puri Gading Village … dan Penyampaian Laporan Pertanggung Jawaban
Pengurus Puri Gading Village … Periode (……………)

3. Sambutan ketua RT/Yang Mewakili

4. Sambutan lainnya (…Jika ada)

5. Musyawarah Pemilihan Pengurus PURI GADING VILLAGE … yang baru.

a. Pemilihan langsung dalam musyawarah tersebut, atau

b. Pembentukan Panitia Pemilihan

6. Do’a penutup.

(NOTULEN)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Pencatat
………………………

2/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023

BERITA ACARA
HASI MUSYAWARAH WARGA PURI GADING VILLAGE

Berdasarkan hasil musyawarah Warga Puri Gading Village, Kelurahan Jatiluhur Kecamatan
Jatiasih Kota Bekasi pada Hari ……………. Tanggal …………………… 20023 pukul ………. s/d ………
WIb, telah ditetapkan pembentukan Panitia Pemilihan Ketua Puri Gading Village … dengan
susunan sebagai berikut ;

1. Ketua : ……………………………………..

2. Sekretaris : ……………………………………..

3. Bendahara : ……………………………………..

4. Anggota : ……………………………………..

5. Anggota : ……………………………………..

6. Anggota : ……………………………………..

7. Anggota : ……………………………………..

Susunan Acara, Daftar Hadir dan Notulen terlampir.---------------------------------

Demikian berita acara hasil musyawarah ini kami buat dan kami sampaikan untuk

diketahui dan agar menjadi bahan selanjutnya.

KETUA PAGUYUBAN PURI GADING VILLAGE

(……………………………….)

3/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023

PANITI PEMILIHAN
KETUA PURI GADING VILLAGE …
KELURAHAN JATILUHUR
KECAMATAN JATIASIH KOTA BEKASI

Jatiluhur, Oktober 2010

Nomor : Kepada Yth,

Perihal : Pemberitahuan Seluruh Warga PURI GADING VILLAGE …

Pemilihan KETUA PAGUYUBAN PURI GADING VILLAGE … Di-

Tempat

Sebagaimana tahapan kegiatan Pemilihan Ketua Paguyuban PURI GADING VILLAGE …

Kelurahan Jatiluhur Kecamatan Jatiluhur Kota Bekasi, dengan ini kami beritahukan kepada
seluruh warga masyarakat PURI GADING VILLAGE … bahwa telah terbentuk Panitia Pemilihan
Ketua PURI GADING VILLAGE … pada tanggal …………… 2010, yang akan melakukan Pemilihan
Ketua PURI GADING VILLAGE … periode tahun 2023-2026.

Untuk terlaksananya kegiatan ini diharapkan kepada warga masyarakat, apabila ada yang ingin
mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Ketua Paguyuban PURI GADING VILLAGE …, untuk
segera mendaftarkan diri ke Sekretariat Panitia Pemilihan Ketua PURI GADING VILLAGE ….

Di Kantor/Sekretariat PURI GADING VILLAGE

Mengingat pentingnya hal tersebut diatas dimohon partisipasi dan dukungannya dari seluruh
warga masyarakat PURI GADING VILLAGE …

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

4/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023

PANITIA PEMILIHAN
KETUA PAGUYUBAN PURI GADING VILLAGE ...
KELURAHAN JATILUHUR
KECAMATAN JATIASIH KOTA BEKASI
PERATURAN
PEMILIHAN CALON KETUA PURI GADING VILLAGE …
KELURAHAN JATILUHUR KECAMATAN JATIASIH
KOTA BEKASI

BAB I
DASAR HUKUM

1. Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 04 Tahun 2005 Tentang Pedoman pembentukan
Rukun Tetangga, Rukun Warga dan Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Kota Bekasi.

2. Hasil Musyawarah Warga PURI GADING VILLAGE … pada tanggal …………………….. 2023

BAB II

KETENTUAN UMUM

Dalam pelaksanaan pemilihan Ketua Paguyuban PURI GADING VILLAGE … dimaksud adalah :

1. Wilayah adalah KOMPLEK PERUMAHAN PURI GADING VILLAGE …

2. Kelurahan tempat terselenggaranya pemilihan calon ketua PURI GADING VILLAGE … adalah
Kelurahan Jatiluhur

3. Kecamatan tempat terselenggaranya pemilihan calon ketua PURI GADING VILLAGE …

adalah Kecamatan Jatiasih

4. Kota adalah Kota Bekasi

5. Perangkat wilayah dimaksud adalah Ketua RW … dan para pengurusnya / Ketua RT dan
para pengurusnya *)

6. Rukun Tetangga selanjutnya disebut RT adalah lembaga masyarakat yang dibentuk melalui
musyawarah warga setempat dalam rangka pelayanan pemerintah dan masyarakat yang
diakui dan dibina oleh Pemerintah Daerah yang ditetapkan oleh Lurah*)

7. Rukun Warga selanjutnya disebut RW adalah Lembaga Masyarakat yang dibentuk melalui
musyawarah penguru RT di wilayah kerjanya dalam rangka pelayanan pemerintah dan
masyarakat yang diakui dan dibina oleh Pemerintah Daerah yang ditetapkan oleh Lurah;

5/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023

8. Warga adalah WNI dan WNA yang secara sah terdaftar sebagai penduduk PURI GADING
VILLAGE …

9. Pemuka Masyarakat adalah tokoh-tokoh masyarakat seperti tokoh agama, profesional,

praktisi pendidikan, praktisi politik, organisasi wanita, pemuda, dan cendekiawan yang
bertempat tinggal di wilayah PURI GADING VILLAGE …

10. Calon Ketua PURI GADING VILLAGE … adalah warga terpilih yang dapat diusung oleh
warga dalam satu PURI GADING VILLAGE atau lebih (Pencalonan bersama)

BAB III
KEPANITIAAN

1. Panitia adalah organisasi sekelompok orang yang telah dipercaya melalui Musyawarah
Warga PURI GADING VILLAGE … pada hari/Tanggal ………………. Untuk menyelenggarakan
pemilihan.

2. Panitia bekerja setelah mendapat legalitas dari warga PURI GADING VILLAGE … (hasil
Musyawarah) yang didukung oleh Pemerintah Kelurahan dengan mendapat Surat
Keputusan (SK) atau Surat Tugas (ST) dari Lurah Jatiluhur;

3. Panitia adalah warga PURI GADING VILLAGE … , dari tokoh masyarakat, praktisi,
profesionalis, ulama, pelajar, tokoh penggerak PKK, dan Karang Taruna.

4. Panitia Pemilihan berjumlah 5 (lima) Orang terdiri :

a. 1 (Satu) Orang Ketua merangkap Anggota

b. 1 (Satu) Orang Sekretaris merangkap Anggota

c. 1 (Satu) Orang Bendahara merangkap Anggota

d. 2 (Dua) Orang Anggota

e. Panitia dapat mengangkat atau dibantu oleh 2 (Dua) orang Anggota linmas untuk
pengamanan atau sesuaikebutuhan.

5. Panitia membuat aturan/petunjuk teknis dan tahapan pelaksanaan pemilihan PURI

GADINGVILLAGE … yang diketahui dan disetujui oleh RW*) dan Kelurahan.

6. Untuk menjunjung tinggi kredibilitas, tanggung jawab, jujur, dan berkeadilan terhadap
penyelenggaraan dimaksud maka panitia harus bersikap netral dan independen

6/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023

7. Panitia tidak dibenarkan merangkap jabatan sebagai panitia sekaligus sebagai team sukses
masing-masing calon;

8. Panitia tidak dapat mencalonkan diri dan dicalonkan oleh pihak manapun dalam pemilihan
bakal calon ketua Paguyuban PURI GADING VILLAGE

BAB IV

TATA CARA PEMILIHAN CALON KETUA PURI GADING VILLAGE

Pasal 1

SYARAT – SYARAT PEMILIH

1. Pemilih adalah Seluruh warga atau Tokoh masyarakat atau kepala keluarga di PURI GADING
VILLAGE …

2. Berusia sekurang-kurangnya 17 tahun atau pernah menikah.

3. Tinggal dan berdomisli di PURI GADING VILLAGE atau sekurang-kurangnya telah menetap
selama enam bulan di lingkungan PURI GADING VILLAGE … dengan Keterangan
Domisili/keterangan PURI GADING VILLAGE setempat.

4. Sehat Jasmani & Sedang tidak terganggu jiwa / rohaninya.

5. Tidak sedang dalam proses hokum atau tidak sedang dicabut hak memilih dan dipilih
menurut keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

6. Tercantum di Daftar Pemilih Tetap (DPT) pemilihan PURI GADING VILLAGE … yang
tervalidasi dengan ditanda tangani oleh panitia pemilihan dan calon ketua PURI GADING
VILLAGE …

Pasal 2

SYARAT – SYARAT CALON KETUA PURI GADING VILLAGE

1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

2. Setia dan taat kepada Pancasila dan Undang – Undang Dasar 1945;

3. Setia dan taat kepada Negara dan Pemerintah;

4. Berkelakuan baik, jujur, adil, cerdas dan berwibawa;

5. Sehat jasmani dan rohani;

7/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023

6. Berpendidikan serendah – rendahnya SD atau sederajat;

7. Warga Negara Indonesia yang sekurang-kurangnya berumur 17 tahun atau telah menikah;

8. Telah menjadi warga PURI GADING VILLAGE … sekurang-kurangnya 6 ( enam ) bulan

berturut turut;

9. Mempunyai kemauan, kemampuan, kepemimpinan, peka dan kepedulian sosial;

10. Tidak sedang dicabut hak memilih dan dipilih menurut keputusan pengadilan yang
mempunyai kekuatan hukum tetap .

Pasal 3

ATRIBUT KELENGKAPAN PEMILIHAN

1. Panitia menyediakan tempat pemilihan beserta kelengkapannya.

2. Panitia membuat kartu suara sesuai daftar pemilih tetap ( DPT ) ditambah 2,5 persen kartu
suara cadangan.

3. Pada kartu suara terdapat gambar/nomor atau gambar & nomor calon ketua Paguyuban
PURI GADING VILLAGE yang telah mendapat pengesahan dari panitia.

4. Pemilihan calon ketua PURI GADING VILLAGE … dilakukan secara langsung umum bebas
dan rahasia (Luber) dan ditempat terbuka.

5. Masing-masing pemilih hanya memiliki satu suara untuk memilih salah satu calon ketua
Paguyuban PURI GADING VILLAGE

6. Pemilihan dilaksanakan mulai pukul : 08.00 Wib sampai dengan pukul 12.00 Wib.

7. Para pemilih wajib memelihara dan menjaga ketertiban, kebersihan dan kenyamanan
selama pemilihan berlangsung.

8. Pemilih yang datang terlambat lewat dari waktu yang ditentukan tidak dapat
melaksanakan hak pilihnya.

9. Teknik pemilihan menggunakan cara mencoblos / mencontreng (mencentang) salah satu

calon (sesuai aturan/petunjuk teknis yang disepakati)

10. Pemilih tidak dapat diwakilkan oleh siapapun atau dapat diwakilkan (dengan catatan
……………………….… )

11. Pemilih yang telah melaksanakan hak suaranya mendapat tanda berupa ; tinta / stempel
(pada salah satu lengan atau jari tangan) agar tidak terjadi penggunaan hak suara ganda.

12. Penghitungan suara dapat dilakukan apabila waktu yang telah ditentukan telah habis yaitu

8/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023

pukul 12.00 WIB tanpa menunggu mencapai 100 % kehadiran dari data DPT yang ada.

13. Para calon berhak hadir/menghadirkan 1 (satu) orang saksi untuk menyaksikan jalannya
penghitungan suara dengan mengikuti aturan yang telah ditetapkan panitia.

14. Pemenang atau PURI GADING VILLAGE terpilih dapat dinyatakan syah apabila telah
mendapat suara terbanyak dari pemilih yang datang.

Pasal 4

SYARAT – SYARAT SAKSI

1. Memenuhi syarat-syarat sebagai pemilih, sebagaimana dimaksud dalama pasal

2. Mempunyai/mendapatkan surat mandat dari calon Ketua PURI GADING VILLAGE …

3. Telah menyampaikan surat mandat (sebagaimana ayat 2) kepada panitia paling lambat
sebelum tanggal dan waktu pemilihan dimulai.

4. Saksi wajib menandatangani hasil penghitungan suara pemilihan ketua PURI GADING
VILLAGE

5. Saksi wajib memelihara dan menjaga ketertiban dan kenyamanan selama penghitungan
suara berlangsung.

Pasal 5

WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN PEMILIHAN

Hari : …

Tanggal : …

Waktu : … s/d …

Lokasi : …

BAB V

ANGGARAN BIAYA

1. Rancangan biaya kegiatan disusun dan diajukan oleh panitia kemudian disyahkan oleh
peserta musyawarah/rapat antara Para Panitia , Pengurus PURI GADING VILLAGE, dan tokoh
masyarakat

2. Sumber biaya diperoleh dari ;

9/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023

a. Pendaftaran calon;

b. Uang kas PURI GADING VILLAGE;

c. Sumbangan wajib masing-masing PURI GADING VILLAGE … atau tokoh masyarakat atau
donator yang tidak mengikat.

3. Panitia melaksanakan belanja anggaran biaya sesuai Rancangan Anggaran Belanja yang
telah dimusyawarahkan dan menyampaikan laporan pertanggungjawabannya secara tertulis
kepada forum dimaksud dalam ayat 1.

BAB VI

PENUTUP

1. Tata tertib dibuat oleh Panitia Pemilihan Ketua Paguyuban PURI GADING VILLAGE … dan
ditanda tangani serta diketahui/disetujui Ketua RT …*), Lembaga Pemberdayaan Masyarakat
(LPM)dan Pemerintah Kelurahan Jatiluhur.

2. Tata tertib berlaku sejak tanggal ditetapkan.

3. Hal – hal yang belum diatur dalam tata tertib ini akan ditetapkan kemudian berdasarkan
hasil musyawarah sepanjang tidak bertentangan dengan tata tertib yang telah ada.

Dibuat di : Jatiluhur

Pada Tanggal : 00

Bulan 2010

PANITIA PEMILIHAN KETUA PAGUYUBAN PURI GADING VILLAGE

KETUA SEKRETARIS

(…………………………) (…………………………)

10/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023

Mengetahui / menyetujui :

KETUA LPM … KETUA RW … *)

(…………………………) (…………………………)

LURAH …

(…………………………)

*) Untuk pemilihan Ketua

DAFTAR HADIR

NO NAMA BLOK NO HP TANDA TANGAN

1 1
2
2
3 3 4
4
5 5
6
7 7
8
9 9
10
11 11

11/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023

12
13 13
14
15 15
16
17 17
18
19 19
20
21 21
22
23 23
24
25 25
26
27 27
28
29 29
30
31 31
32
33 33
34
35 35
36
37 37
38
39 39
40
41 41
42
43 43
44
45 45
46
47 47
48
49 49
50
51 51

12/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023

52
53 53
54
55 55
56
57 57
58
59 59
60
61 61
62
63 63
64
65 65
66

13/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023

14/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023

15/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023

16/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023

17/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023

18/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023

(JADWAL DAN TAHAPAN PEMILIHAN PURI GADING VILLAGE …)

19/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023
( FORMULIR PENDAFTARAN )

PANITI PEMILIHAN KETUA PURI

GADING VILLAGE … KELURAHAN
JATILUHUR
KECAMATAN JATILUHUR KOTA BEKASI

FOMULIR A
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA PURI
GADING VILLAGE …
Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ……………………………………………………………………

b. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………

c. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………

d. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………

e. Alamat : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………
……………………………………………………………
…… Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya menerima
dan bersedia menjadi calon KETUA PURI GADING VILLAGE … Kelurahan
Jatiluhur Kecamatan Jatiluhur Kota Bekasi, dengan Visi & Misi saya :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan saya
menjadi Ketua PURI GADING VILLAGE …
Jatiluhur,..............................2010
Yang membuat
pernyataan Matrai
Rp 6.000.- (…
.................................
)
FOMULIR B
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA PURI GADING
VILLAGE …

1. Nama :
……………………………………………………………

2. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………

3. Jenis Kelamin :
……………………………………………………………

4. Agama :
……………………………………………………………

5. Pekerjaan :
……………………………………………………………
6. Alamat (Sesuai KTP) :
……………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
7. Status Perkawinan :
20/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023
a. Belum / sudah / pernah kawin*)
b. Nama istri/suami*) : ……………………………………………………………
8. Riwayat Pendidikan Formal dan Non-Formal:

a. ….………………………………………………………………………………………………
b. ….………………………………………………………………………………………………

21/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023

c. ….………………………………………………………………………………………………
d. ….………………………………………………………………………………………………
9. Pengalaman Organisasi :
a. ….………………………………………………………………………………………………
b. ….………………………………………………………………………………………………
c. ….………………………………………………………………………………………………
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. ….………………………………………………………………………………………………
b. ….………………………………………………………………………………………………
c. ….………………………………………………………………………………………………
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan saya
menjadi Ketua PURI GADING VILLAGE …
Jatiluhur,..............................2010
Yang membuat pernyataan
(…………………………………..)
*) Coret yang tidak perlu

PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENJALANKAN TUGAS DAN FUNGSI KETUA PURI
GADING VILLAGE …

Berdasarkan hasil musyawarah Warga PURI GADING VILLAGE ... pada Hari Tanggal
…………….. untuk kegiatan peremajaan Pengurus PURI GADING VILLAGE
… Kelurahan Jatiluhur Kecamatan Jatiluhur Kota Bekasi, bahwa saya
selaku Bakal Calon Ketua PURI GADING VILLAGE …, dengan ini saya
menyanggupi :
“Untuk melaksanakan dan menjalankan tugas maupun fungsi
Kepengurusan PURI GADING VILLAGE … sesuai dengan ketentuan yang
berlaku”
Antara lain :
1. Siap memberikan pelayanan Warga/masyarakat sesuai dengan aturan
dan ketentuan yang berlaku;
2. Siap mendukung, melaksanakan dan mensukseskan program kerja
Ketua RW … dan Pemerintah Kelurahan/Kecamatan Jatiluhur dan
Pemerintah Kota Bekasi.
3. Siap menggerakkan swadaya dan kegotong royongan warga;
4. Siap berpartisipasi dalam meningkatkan pemberdayaan warga;
5. Berpartisipasi dalam menampung dan menyalurkan aspirasi warga;
6. Berpartisipasi dalam meningkatkan kondisi ketentraman, ketertiban dan
kerukunan warga;
7. Membantu menciptakan hubungan yang harmonis antar warga;
8. Siap menghadiri rapat/musyawarah.pertemuan warga serta
Rapat/musyawarah ditingkat Kelurahan, Kecamatan dan Tingkat Kota
Bekasi
9. Tidak mendelegasikan pemberian atau penandatanganan surat
pengantar atau surat lainnya kepada keluarga, tetapi mendelegasikan
kepada Pengurus RT yang lainnya (Sekretaris atau Bendahara);
10. Menggerakkan partisipasi masyarakat dalam kegiatan Kerja Bakti, Jum’at
Bersih maupun kegiatan sosial lainnya;
11. ………..
12. (hasilkesepakatanpanitiadenganmusyawarahwarga)

Demikian Pernyataan Kesanggupan ini saya tanda tangani dengan

sebenarnya dalam keadaan sehat walafiat, tidak karena paksaan atau
bujukan dari pihak manapun.
Apabila terpilih nanti, dan saya lalai dalam melaksanakan
tugas/kesanggupan tersebut diatas, maka saya bersedia ditegur maupun
ditindak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Jatiluhur,................................2010
Yang Membuat

Pernyataan Matrai Rp.

22/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023
6.000.-

(……………………………..)

(UNDANGAN PEMILIH)

SURAT PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN

SUARA PEMILIHAN KETUA PURI GADING
VILLAGE …

23/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023

Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia Pemilihan Ketua PURI GADING

VILLAGE … mengundang Bpk/Ibu,Sdr(i).....................................L / P *)
No. Urut dalam DPT : ………………
NIK/Identitas lain : …………….....................…………
untuk memberikan suara pada Pemilihan Ketua PURI GADING VILLAGE …
yang akan dilaksanakan pada :
Hari :
Tanggal : 10 Oktober 2010
Pukul : 07.00 s/d 12.00 Wib
Tempat (TPS) : …….……………........................................
…….……………...........................................
Jatiluhur,.......................2010
PANITIA
PEMILIHAN
KETUA PURI
GADING VILLAGE
…
KETUA

(……………………………..)

guntingdisini

Yang menyerahkan Yang Menerima Diterima Tgl. …….………………….

2010

Nama Pemilih :
.......................... (L/P*)

(……………………………….) (…………………………….) No. DPT :

....................
Nama Jelas Nama Jelas

(SUMPAH/JANJI PANITIA PEMILIHAN PURI GADING VILLAGE …)

PENGUCAPAN SUMPAH/JANJI
“ Demi Allah (Tuhan), Saya bersumpah/berjanji
Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang akan bekerja
dengan sungguh-sungguh, jujur dan adil, dan cermat demi suksesnya
Pemilihan Ketua PURI GADING VILLAGE …, tegaknya demokrasi dan
keadilan, serta mengutamakan umum dari pada kepentingan pribadi atau
golongan. “

(REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA)

REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN PURI GADING VILLAGE …
KELURAHAN JATILUHUR

NO
URUT NAMA CALON PEROLEHAN SUARA JUMLAH
CALO
N

1 RAHMAT

24/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023

2 KIZO

3 ………………….

4 SUARAT TIDAK
SAH

25/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023
Catatan :
Dibuat dalam 2 (Dua) ukuran
a. Ukuran Besar (Untuk dipampang dan disaksikan
warga/pemilih yang hadir)
b. Model Kecil.

(PERNYATAAN KEBERATAN CALON/SAKSI)

CATATAN KEJADIAN KHUSUS
DAN/ATAU KEBERATAN CALON/SAKSI DALAM
PELAKSANAAN PEMILIHAN DAN PENGHITUNGAN
PEROLEHAN SUARA PEMILIHAN KETUA PURI GADING
VILLAGE …

Nama Calon/Saksi :
……………………………………………………………………
……… Nomor urut Calon/Saksi :
………………………………

Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh calon/saksi sebagai berikut

*) :

………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………………
…...
.....................................................................................
…………………………………………
……………………………………………………………………..
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………
Jatiluhur,...............................2010
Saksi/Calon
yang mengajukan keberatan

(…………………………………..)

*) Coret yang tidak perlu

26/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023

(BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN)

BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN KETUA PURI
GADING VILLAGE … KELURAHAN JATILUHUR
KECAMATAN JATILUHUR KOTA BEKASI

27/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023
Pada hari ini ...................... Tanggal ............................ 2010,
bertempat di Jatiluhur Rt … Rw …, kami Panitia Pemilihan Ketua PURI
GADING VILLAGE … Kelurahan Jatiluhur Kecamatan Jatiluhur Kota Bekasi,
masing-masing :

1 Sebagai Ketua merangkap anggota.

2 Sebagai Sekretaris merangkap anggota.

3 Sebagai Bendahara merangkap anggota

4 Sebagai anggota

5 Sebagai anggota

Telah melaksanakan Pemilihan Ketua PURI GADING VILLAGE …

Kelurahan Jatiluhur Kecamatan Jatiluhur Kota Bekasi, dengan hasil
sebagai berikut :

Calon No Urut 1 …………………………….. Memperoleh........Suara

2 …………………………….. Memperoleh........Suara
3 ……………………………..
Berdasarkan jumlah suara yang peroleh oleh masing – masing Calon
tersebut, maka ditetapkan Calon No Urut … (………………………….) yang
memiliki suara terbanyak menjadi Calon Terpilih untuk disyahkan
sebagai Ketua PURI GADING VILLAGE … Kelurahan Jatiluhur
Kecamatan Jatiluhur Kota Bekasi .

Catatan :
1. Dalam pelaksanaan Pemilihan dan penghitungan perolehan suara,
ada / tidak ada*) kejadian khusus dan/atau keberatan dari
Calon/Saksi yang hadir.
2. Kejadian khusus dan/atau keberatan yang diajukan oleh Saksi
…………………………………………………………………………………………………………………
………
…………………………………………………………………………………………………………………
………
……………………………………………………………………………………………..
…………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Terhadap keberatan saksi tersebut, Keputusan Panitia Pemilihan adalah :
…………………………………………………………………………………………………………………
………
…………………………………………………………………………………………………………………
………
…………………………………………………………………………………………………………………
………
……………………………………………………………………………………
…… Berita Acara ini dilampiri :
1. Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Ketua PURI GADING VILLAGE
…, disertai Undangan dan Daftar Kehadiran Pemilih.
2. Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan Ketua PURI GADING VILLAGE …
3. Pernyataan kejadian khusus dan/atau keberatan calon/saksi dalam
proses pemilihan/rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
Pemilihan Ketua PURI GADING VILLAGE …
4. Tanda Terima penyampaian Berita Acara dan Sertifikat
rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Pemilihan Ketua PURI
GADING VILLAGE …
5. Forulir-formulir kelengkapan pendaftaran dan pemilihan Ketua PURI
GADING VILLAGE … serta surat mandate saksi.
Demikian Berita Acara ini dibuat degan sebenarnya dalam rangkap ….. (… )
yang masing-masing rangkap ditanda tangani Ketua dan Anggota
Pemilihan PURI GADING VILLAGE …, saksi dari Calon Ketua PURI
GADING VILLAGE …. Serta saksi-saksi lain yang hadir untuk diketahui dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KETUA PURI GADING VILLAGE …

(………………........) (……………..........)

(……………..........) (………………….........)

28/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023
(………………..........)
Saksi – saksi :
1. Saksi Calon

(………………..........) (……………….........) (……………..........)

2. Saksi Lainnya

(………………..........) (……….……..........) (……………...........)

29/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023
(TANDA TERIMA PENYAMPAIAN REKAPITULASI DAN BERITA
ACARA HASIL PEMILIHAN)

TANDA TERIMA
PENYAMPAIAN BERITA
ACARA
DAN REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
PEMILIHAN KETUA PURI GADING VILLAGE … KELURAHAN
JATILUHUR

No Nam Jabatan Tanda tangan

a
Saksi Calon No Urut 1
1. …………………………. 1 …………………
Saksi Calon No Urut 2
2. …………………………. 2 …………………

3. Saksi Calon 3 …………………

…….
Pemerintah
4. Kelurahan 4 …………………
Jatiluhur
Babinsa /
5. Binmaspol 5 …………………
Jatiluhur
LPM
6. Kelurahan 6 …………………
Jatiluhur

7. Ketua RW … 7 …………………
*)

*) Jika pemilihan
Ketua RT Jatiluhur, 10 Oktober 2010
Yang Menyerahkan
Ketua Panitia Pemilihan PURI
GADING VILLAGE …

(………………………………
…)

(SURAT PENGANTAR UNTUK KE KELURAHAN)

PANITI PEMILIHAN KETUA PURI

GADING VILLAGE … KELURAHAN
JATILUHUR
KECAMATAN JATILUHUR KOTA BEKASI

SURAT PENGANTAR

Kepada Yth,
Lurah Jatiluhur
di-
Jatiluhur

Perihal : Penyampaian Berita Acara

Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Perolehan Suara Pemilihan Ketua PURI
GADING VILLAGE …. Kelurahan Jatiluhur
30/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023

Bersama ini kami sampaikan dokumen dalam pelaksanaan

pemilihan dan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Pemilihan
Ketua PURI GADING VILLAGE … oleh Panitia Panitia Pemilihan Ketua
PURI GADING VILLAGE … Kelurahan Jatiluhur.

Jenis dokumen dalam pelaksanaan pemilihan dan rekapitulasi hasil

penghitungan perolehan suara Pemilihan PURI GADING VILLAGE …,
terdiri dari :

1. BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN KETUA PURI GADING VILLAGE …

2. REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA

31/14
 TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN KETUA PAGUPURI GADING VILLAGE PGV
27/09/2023
3. CATATAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN CALON/SAKSI
4. TANDA TERIMA PENYAMPAIAN REKAPITULASI DAN BERITA ACARA
HASIL PEMILIHAN
5. DAFTAR PEMILIH TETAP
6. UNDANGAN DAN DAFTAR HADIR PEMILIHAN
7. SURAT SUARA
8. FORMULIR-FORMULIR DAN DOKUMEN KELENGKAPAN PEMILIHAN

Jatiluhur, 10 Oktober 2010

YANG MENYERAHKAN,
YANG MENERIMA,
PANITIA PEMILIHAN PURI
PEMERINTAH
GADING VILLAGE …
KELURAHAN
KELURAHAN JATILUHUR
JATILUHUR

(……………………. (………………………………………)
…………….)

Catatan :
a. Satu Rangkap untuk Kelurahan
b. Satu Rangkap untuk Panitia Pemilihan

32/14