FORM PENIL

NAMA MAHASISWA Hein Daniel Demetouw

NIM 2022072014034
NAMA KAMPUNG Jagrang

NO NAMA MAHASISWA NIM

(1) (2) (3)
1 Kalvin Nawipa
2 Toyaikotopa Keiya
3 Ani Murib
4 Jerlin Telengen
5 Ekawati Dini Puspitasari
6 Terianus Tibul
7 Bryan Allan Palulungan
8 Alvita Miracle Yantori
9 Wulan Uswatum Khasana
10 Alvian Forsani Awom
11 Novalia Laila Swabra
12 Yuspina Hermina Kurni
13 Tirsa Meilisa Bangun
14 Sarah Marta Manufandu
15 Danius Yalak
16 Susmina Yanti Dowansiba
17 Irene Wakerkwa
18 Asri Rahmaniar
19 Eliazer Yumilena
Keterangan
1 KOLOM 1 ADALAH NOMOR URUT PESERTA PBL 2
2 KOLOM 2 ADALAH NAMA LENGKAP PESERTA PBL 2
3 KOLOM 3 ADALAH NIM PESERTA PBL 2
4 KOLOM 4 ADALAH PEMINATAN PESERTA PBL 2
5 KOLOM 5 ADALAH KEDISIPLINAN YANG DILIHAT DARI APEK KOMITMEN DALAM JANJI, KEHADIR
6 KOLOM 6 ADALAH KONTRUBISI YANG DILIHAT DARI ASPEK KONTRIBUSI KELOMPOK DI DALAM P
7 KOLOM 7 ADALAH PROBLEM SOLVING YANG DILIHAT DARI SEGI ASPEK KEMAMPUAN MEMECA
8 KOLOM 8 ADALAG LEADERSHIP YANG DILIHAT DARI ASPEK KEMAMPUAN MENGARAHKAN KE
9 KOLOM 9 ADALAH PARTISIPASI YANG DILIHAT DARI ASPEK KONTRIBUSI
10 KOLOM 10 ADALAH NILAI RATA-RATA KESELURUHAN DARI TOTAL KOLOM 5-9 /6
11 PENILAIAN DIISI DENGAN RANGE 0 - 100

MENGETAHUI,
KETUA PROGRAM STUDI S1 IKM

YANE TAMBING, SKM.,MPH

NIP. 19830205 200604 2002
 FORM PENILAIAN ANTAR TEMAN KELOMPOK

Demetouw
34

PEMINATAN KEDISIPLINAN KONTRIBUSI KOMUNIKASI

(4) (5) (6) (7)
AKK 100 100 100
AKK 100 100 100
AKK 100 100 100
AKK 100 100 100
AKK 100 100 100
EPID 100 100 100
EPID 100 100 100
EPID 100 100 100
EPID 100 100 100
GIZI 100 100 100
GIZI 100 100 100
GIZI 100 100 100
GIZI 100 100 100
KESPRO 100 100 100
KLKK 100 100 100
KLKK 100 100 100
PROMKES 100 100 100
PROMKES 100 100 100
AKK 100 100 100
APEK KOMITMEN DALAM JANJI, KEHADIRAN TEPAT WAKTU DI LAPANGAN, ACARA DISKUSI KELOMPOK SERTA KONSULTASI DEN
PEK KONTRIBUSI KELOMPOK DI DALAM PEMBUATAN LAPORAN, DISKUSI KELOMPOK SERTA KEGIATAN DI LAPANGAN
ARI SEGI ASPEK KEMAMPUAN MEMECAHKAN MASALAH DI DALAM KELOMPOK
PEK KEMAMPUAN MENGARAHKAN KELOMPOK DALAM MENCAPAI TUJUAN
PEK KONTRIBUSI
DARI TOTAL KOLOM 5-9 /6
MPOK

PROBLEM SOLVING LEADERSHIP NILAI RATA - RATA

(8) (9) (10)
75 100 79 17
75 100 79 17
75 100 79 17
75 100 79 17
75 100 79 17
75 100 79 17
75 100 79 17
75 100 79 17
75 100 79 17
75 100 79 17
75 100 79 17
75 100 79 17
75 100 79 17
75 100 79 17
75 100 79 17
75 100 79 17
75 100 79 17
75 100 79 17
75 100 79 17
ISKUSI KELOMPOK SERTA KONSULTASI DENGAN PEMBIMBING
K SERTA KEGIATAN DI LAPANGAN

JAYAPURA, 20 Juli 2023

NAMA MAHASISWA,

Hein Daniel Demetouw

NIM. 2022072014034
 FORM PENILAIAN INDIVIDU
DOSEN

NAMA DPL I …......................................................................

NIP …......................................................................
NAMA KAMPUNG …......................................................................

NO NAMA MAHASISWA NIM

(1) (2) (3)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Keterangan
1 KOLOM 1 ADALAH NOMOR URUT PESERTA PBL 2
2 KOLOM 2 ADALAH NAMA LENGKAP PESERTA PBL 2
3 KOLOM 3 ADALAH NIM PESERTA PBL 2
4 KOLOM 4 ADALAH PEMINATAN PESERTA PBL 2
5 KOLOM 5 ADALAH KEDISIPLINAN YANG DILIHAT DARI APEK KOMITMEN DALAM JANJI, KEHADIR
6 KOLOM 6 ADALAH KONTRUBISI YANG DILIHAT DARI ASPEK KONTRIBUSI KELOMPOK DI DALAM P
7 KOLOM 7 ADALAH PROBLEM SOLVING YANG DILIHAT DARI SEGI ASPEK KEMAMPUAN MEMECA
 8 KOLOM 8 ADALAG LEADERSHIP YANG DILIHAT DARI ASPEK KEMAMPUAN MENGARAHKAN KE
9 KOLOM 9 ADALAH PARTISIPASI YANG DILIHAT DARI ASPEK KONTRIBUSI
10 KOLOM 10 ADALAH NILAI RATA-RATA KESELURUHAN DARI TOTAL KOLOM 5-9 /6
11 PENILAIAN DIISI DENGAN RANGE 0 - 100

MENGETAHUI,
KETUA PROGRAM STUDI S1 IKM

YANE TAMBING, SKM.,MPH

NIP. 19830205 200604 2002

FO

NAMA DPL I …......................................................................

NIP …......................................................................
NAMA KAMPUNG …......................................................................

NO NAMA MAHASISWA NIM

(1) (2) (3)

 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Keterangan
1 KOLOM 1 ADALAH NOMOR URUT PESERTA PBL 2
2 KOLOM 2 ADALAH NAMA LENGKAP PESERTA PBL 2
3 KOLOM 3 ADALAH NIM PESERTA PBL 2
4 KOLOM 4 ADALAH PEMINATAN PESERTA PBL 2
5 KOLOM 5 MEMILIKI RANGE NILAI 0 - 15 POINT
6 KOLOM 6 MEMILIKI RANGE NILAI 0 - 15 POINT
7 KOLOM 7 MEMILIKI RANGE NILAI 0 - 10 POINT
8 KOLO 8 MEMILIKI RANGE NILAI 0 - 15 POINT
9 KOLO 9 MEMILIKI RANGE NILAI 0 - 15 POINT
10 KOLO 10 MEMILIKI RANGE NILAI 0 - 15 POINT
11 KOLO 11 MEMILIKI RANGE NILAI 0 - 20 POINT
12 KOLOM 12 ADALAH NILAI DARI PENJUMLAHAN KOLOM 5 - 11 DIBAGI DENGAN 7

MENGETAHUI,
KETUA PROGRAM STUDI S1 IKM
YANE TAMBING, SKM.,MPH
NIP. 19830205 200604 2002
ORM PENILAIAN INDIVIDU PESERTA PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN (PBL)
DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN (DPL) I

....................................................................
....................................................................
....................................................................

PEMINATAN KEDISIPLINAN KONTRIBUSI KOMUNIKASI

(4) (5) (6) (7)

APEK KOMITMEN DALAM JANJI, KEHADIRAN TEPAT WAKTU DI LAPANGAN, ACARA DISKUSI KELOMPOK SERTA KONSULTASI DEN
PEK KONTRIBUSI KELOMPOK DI DALAM PEMBUATAN LAPORAN, DISKUSI KELOMPOK SERTA KEGIATAN DI LAPANGAN
ARI SEGI ASPEK KEMAMPUAN MEMECAHKAN MASALAH DI DALAM KELOMPOK
 PEK KEMAMPUAN MENGARAHKAN KELOMPOK DALAM MENCAPAI TUJUAN
PEK KONTRIBUSI
DARI TOTAL KOLOM 5-9 /6

FORM PENILAIAN LAPORAN PENGALAMAN BELAJAR LA

DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN (DPL)

....................................................................
....................................................................
....................................................................

KETERKAITAN
KESESUAIAN
DESKRIPSI
KEGIATAN/
PENULISAN & LATAR
INOVASI
PEMINATAN TATA BAHASA BELAKANG
YANG
LAPORAN DENGAN
DILAKUKAN
RUMUSAN
DI PBL II
MASALAH
(4) (5) (6) (7)
M 5 - 11 DIBAGI DENGAN 7
AJAR LAPANGAN (PBL) II
PL) I

PROBLEM SOLVING LEADERSHIP NILAI RATA - RATA

(8) (9) (10)

SI KELOMPOK SERTA KONSULTASI DENGAN PEMBIMBING

RTA KEGIATAN DI LAPANGAN
 JAYAPURA, …... -…........., 20….

NAMA DPL I

(NAMA LENGKAP )
NIP. …..................................

NGALAMAN BELAJAR LAPANGAN (PBL) II

MBING LAPANGAN (DPL) I

PEMBAHASAN &
ANALISIS DAN KEMUKTAHIRAN
PENARIKAN
PENYAJIAN DATA DAFTAR PUSTAKA
KESIMPULAN

(8) (9) (10)

PENGUASAAN MATERI
NILAI RATA - RATA
DAN TANYA JAWAB

(11) (12)
JAYAPURA, …... -…........., 20….

NAMA DPL I
(NAMA LENGKAP )
NIP. …..................................
 FORM PENILAIAN INDIVIDU

NAMA DPL II …......................................................................

NIP …......................................................................
NAMA KAMPUNG …......................................................................

NO NAMA MAHASISWA NIM

(1) (2) (3)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Keterangan
1 KOLOM 1 ADALAH NOMOR URUT PESERTA PBL 2
2 KOLOM 2 ADALAH NAMA LENGKAP PESERTA PBL 2
3 KOLOM 3 ADALAH NIM PESERTA PBL 2
4 KOLOM 4 ADALAH PEMINATAN PESERTA PBL 2
5 KOLOM 5 ADALAH KEDISIPLINAN YANG DILIHAT DARI APEK KOMITMEN DALAM JANJI, KEHADIR
6 KOLOM 6 ADALAH KONTRUBISI YANG DILIHAT DARI ASPEK KONTRIBUSI KELOMPOK DI DALAM P
7 KOLOM 7 ADALAH PROBLEM SOLVING YANG DILIHAT DARI SEGI ASPEK KEMAMPUAN MEMECA
 8 KOLOM 8 ADALAG LEADERSHIP YANG DILIHAT DARI ASPEK KEMAMPUAN MENGARAHKAN KE
9 KOLOM 9 ADALAH PARTISIPASI YANG DILIHAT DARI ASPEK KONTRIBUSI
10 KOLOM 10 ADALAH NILAI RATA-RATA KESELURUHAN DARI TOTAL KOLOM 5-9 /6
11 PENILAIAN DIISI DENGAN RANGE 0 - 100

MENGETAHUI,
KETUA PROGRAM STUDI S1 IKM

YANE TAMBING, SKM.,MPH

NIP. 19830205 200604 2002

NAMA DPL II …......................................................................

NIP …......................................................................
NAMA KAMPUNG …......................................................................

NO NAMA MAHASISWA NIM

(1) (2) (3)

1
2
3
 4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Keterangan
1 KOLOM 1 ADALAH NOMOR URUT PESERTA PBL 2
2 KOLOM 2 ADALAH NAMA LENGKAP PESERTA PBL 2
3 KOLOM 3 ADALAH NIM PESERTA PBL 2
4 KOLOM 4 ADALAH PEMINATAN PESERTA PBL 2
5 KOLOM 5 MEMILIKI RANGE NILAI 0 - 15 POINT
6 KOLOM 6 MEMILIKI RANGE NILAI 0 - 15 POINT
7 KOLOM 7 MEMILIKI RANGE NILAI 0 - 10 POINT
8 KOLO 8 MEMILIKI RANGE NILAI 0 - 15 POINT
9 KOLO 9 MEMILIKI RANGE NILAI 0 - 15 POINT
10 KOLO 10 MEMILIKI RANGE NILAI 0 - 15 POINT
11 KOLO 11 MEMILIKI RANGE NILAI 0 - 20 POINT
12 KOLOM 12 ADALAH NILAI DARI PENJUMLAHAN KOLOM 5 - 11 DIBAGI DENGAN 7

MENGETAHUI,
KETUA PROGRAM STUDI S1 IKM
YANE TAMBING, SKM.,MPH
NIP. 19830205 200604 2002
ORM PENILAIAN INDIVIDU PESERTA PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN (PBL)
DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN (DPL) I

....................................................................
....................................................................
....................................................................

PEMINATAN KEDISIPLINAN KONTRIBUSI KOMUNIKASI

(4) (5) (6) (7)

APEK KOMITMEN DALAM JANJI, KEHADIRAN TEPAT WAKTU DI LAPANGAN, ACARA DISKUSI KELOMPOK SERTA KONSULTASI DEN
PEK KONTRIBUSI KELOMPOK DI DALAM PEMBUATAN LAPORAN, DISKUSI KELOMPOK SERTA KEGIATAN DI LAPANGAN
ARI SEGI ASPEK KEMAMPUAN MEMECAHKAN MASALAH DI DALAM KELOMPOK
 PEK KEMAMPUAN MENGARAHKAN KELOMPOK DALAM MENCAPAI TUJUAN
PEK KONTRIBUSI
DARI TOTAL KOLOM 5-9 /6

FORM PENILAIAN LAPORAN PENGALAMAN BELAJAR LA

DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN (DPL)

....................................................................
....................................................................
....................................................................

KETERKAITAN
KESESUAIAN
DESKRIPSI
KEGIATAN/
PENULISAN & LATAR
INOVASI
PEMINATAN TATA BAHASA BELAKANG
YANG
LAPORAN DENGAN
DILAKUKAN
RUMUSAN
DI PBL II
MASALAH
(4) (5) (6) (7)
M 5 - 11 DIBAGI DENGAN 7
AJAR LAPANGAN (PBL) II
PL) I

PROBLEM SOLVING LEADERSHIP NILAI RATA - RATA

(8) (9) (10)

SI KELOMPOK SERTA KONSULTASI DENGAN PEMBIMBING

RTA KEGIATAN DI LAPANGAN
 JAYAPURA, …... -…........., 20….

NAMA DPL I

(NAMA LENGKAP )
NIP. …..................................

NGALAMAN BELAJAR LAPANGAN (PBL) II

MBING LAPANGAN (DPL) I

PEMBAHASAN &
ANALISIS DAN KEMUKTAHIRAN
PENARIKAN
PENYAJIAN DATA DAFTAR PUSTAKA
KESIMPULAN

(8) (9) (10)

PENGUASAAN MATERI
NILAI RATA - RATA
DAN TANYA JAWAB

(11) (12)
JAYAPURA, …... -…........., 20….

NAMA DPL I
(NAMA LENGKAP )
NIP. …..................................