FORMULIR PENILAIAN MANAJEME

NO JENIS VARIABEL
NILAI 0
1 2 3
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
1 MEMPUNYAI RENCANA LIMA TAHUNAN TIDAK PUNYA
2 ADA RUK DISUSUN BERDASARKAN RENCANA LIMA TAHUNAN TIDAK MENYUSUN
DAN MELALUI ANALISIS SITUASI & PERUMUSAN MASALAH

3 MENYUSUN RPK SECARA TERINCI DAN LENGKAP TIDAK MENYUSUN

4 MELAKSANAKAN LOKMIN BULANAN TIDAK MELAKSANAKAN

5 MELAKSANAKAN LOKMIN TRIWULANAN TIDAK MELAKSANAKAN
6 MEMBUAT PENILAIAN KINERJA DITAHUN SEBELUMNYA, TIDAK MEMBUAT
MENGIRIMKAN KE DINKES KAB/KOTA DAN MENDAPAT
FEEDBACK DARI DINKES KAB/KOTA

B. MANAJEMEN SUMBERDAYA
7 DILAKUKAN INVENTARISASI PERALATAN DI PUKESMAS TIDAK DILAKUKAN
8 ADA DAFTAR INVENTARISASI SARANA DI PUSKESMAS TIDAK ADA
MENCATAT PENERIMAAN DAN PENGELUARAN OBAT DI SETIAP
9 UNIT PELAYANAN TIDAK DILAKUKAN
10 ADA STRUKTUR ORGANISASI TIDAK ADA
ADA PEMBAGIAN TUGAD DAN TANGGUNGJAWAB TENAGA
11 PUSKESMAS TIDAK ADA
12 DILAKUKAN EVALUASI KINERJA TENAGA KESEHATAN TIDAK DILAKSANAKAN

C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD

13 DST

D. MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

14 RAWAT JALAN

E. MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

15 DITETAPKAN TIM SISTEM INFORMASI PUSKESMAS TIDAK DITETAPKAN
F. MANAJEMEN PROGRAM
16
PERENCANAAN PROGRAM DISUSUN BERDASARKAN RENCANA
LIMA TAHUNAN, RUK, RPK DAN MELALUI ANALISIS SITUASI DAN
RUMUSAN MASALAH

G. MANAJEMEN MUTU
1 DO PELAYANAN ANC (K1-K4)
2 PERSALINAN OLEH NAKES
3 ERROR RATE PEMERIKSAAN BTA
4 DST
ILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA NILAI HASIL

NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
4 5 6 7

PUNYA
YA, BEBERAPA ADA ANALISA YA, SEBAGIAN ADA ANALISA YA, SELURUHNYA ADA
DAN PERUMUSAN DAN PERUMUSAN ANALISA DAN PERUMUSAN

YA, TERINCI SEBAGIAN KECIL YA, TERINCI SEBAGIAN BESAR YA, TERINCI SEMUANYA

< 5 KALI/TAHUN 5-6 KALI/TAHUN 9-12 KALI/TAHUN

< 2 KALI/TAHUN 2-3 KALI/TAHUN 4 KALI/TAHUN
MEMBUAT TAPI TDK MEMBUAT & MENGIRIMKAN MEMBUAT,MENGIRIMKAN
MENGIRIMKAN TP TDK MENDAPAT FEEDBACK DAN MENDAPAT FEEDBACK
DARI DINKES KAB/KOTA

DILAKUKAN
ADA

YA,BEBERAPA UNIT YA, SEBAGIAN BESAR UNIT YA, DISELURUH UNIT

ADA

ADA
DILAKSANAKAN

DITETAPKAN

YA, BEBERAPA ADA ANALISA YA, SEBAGIAN ADA ANALISA YA,SELURUHNYA ADA ANALISA
DAN PERUMUSAN DAN PERUMUSAN DAN PERUMUSAN

> 20% 11 - 20 % ≤ 10 %
< 70-% 71 - 80 % > 80 %
<4% 1 - 1,1 % >5%
FORMULIR FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN

1 2 3
UKM ESSESIAL
1 KIA & KB PELAYANAN PERSALINAN OLEH NAKES
2 PROMKES PENYULUHAN PHBS PADA :
1. KELUARGA
2. SEKOLAH
3. TEMPAT-TEMPAT UMUM
4. FASILITAS KESEHATAN
3 KESLING INSPEKSI SANITASI SAB
4 GIZI PEMBERIAN TABLET BESI PADA IBU HAMIL
5 P2P PENEMUAN TERSANGKA PENDERITA KUSTA

UKM PENGEMBANGAN
1 KESTRAD PEMBINAAN TOGA DI KELUARGA

UKP
1 RAWAT JALAN KUNJUNGAN RAWAT JALAN
1. RAWAT JALAN UMUM
2. RAWAT JALAN GIGI MULUT
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 DST
PELAYANAN LABORATORIUM
1 DST
 TARGET CAKUPAN
SATUAN PENCAPAIAN
SASARAN
VARIABEL SUB VARIABEL
4 5 6 7

IBU BERSALIN X
X
X
X
X
X
SARANA X
IBU HAMIL X
ORANG X

KELUARGA X

X
X
X
SUSUNAN ACARA LOKMIN TRIWULANAN RUTIN

JAM ACARA

09.00 - 09.15 PEMBUKAAN

09.15 - 10.00 DINAMIKA KELOMPOK

10.00 - 10.15 ISTIRAHAT

10.15 - 11.15 KEGIATAN MASING-MASING SEKTOR DALAM MENGEMBANGKAN PSM

11.15 - 12.15 INVENTARISASI PERAN BANTU MASING-MASING SEKTOR

12.15 - 13.00 INSTIRAHAT

ANALISA HAMBATAN DAN MASALAH DALAM PERAN BANTU MASING-

13.00 - 13.45 MASING SEKTOR

13.45 - 14.15 PEMBAGIAN MASING-MASING SEKTOR

PERUMUSAN RENCANA KERJA MASING-MASING DALAM BULAN YANG
14.15 - 14.45 AKAN DATANG

14.45 - 15.00 KESEPAKATAN DAN PENUTUPAN

 PENGARAH

CAMAT

TIM

CAMAT

SEKTOR TERKAIT

SEKTOR TERKAIT

CAMAT

SEKTOR TERKAIT

CAMAT
SUSUNAN ACARA LOKMIN TRIWULANAN PERTAMA

JAM ACARA

09.00 - 09.15 PEMBUKAAN

09.15 - 10.00 DINAMIKA KELOMPOK

10.00 - 10.15 ISTIRAHAT

10.15 - 11.15 KEGIATAN MASING-MASING SEKTOR DALAM MENGEMBANGKAN PSM

11.15 - 12.15 INVENTARISASI PERANBANTU MASING-MASING SEKTOR

12.15 - 13.00 INSTIRAHAT

ANALISA HAMBATAN DAN MASALAH DALM PERAN BANTU MASING-

13.00 - 13.45 MASING SEKTOR

13.45 - 14.15 PEMBAGIAN MASING-MASING SEKTOR

PERUMUSAN RENCANA KERJA MASING-MASING DALAM BULAN YANG
14.15 - 14.45 AKAN DATANG

14.45 - 15.00 KESEPAKATAN DAN PENUTUPAN

 PENGARAH

CAMAT

TIM

CAMAT

SEKTOR TERKAIT

PIMPINAN RAPAT

SEKTOR TERKAIT

CAMAT

SEKTOR TERKAIT

CAMAT
SUSUNAN ACARA LOKMIN BULANAN RUTIN

JAM ACARA

09.30 - 10.00 PEMBUKAAN

10.30 - 11.15 PENGENALAN PROGRAM BARU

11.15 - 12.15 INVENTARISASI KEGIATAN BULAN LALU

12.15 - 13.15 ISTIRAHAT

13.15 - 14.00 ANALISA MASALAH DAN PEMECAHAN

PENYUSUNAN RPK BULAN BERIKUTNYA & PEMBAGIAN TUGAS BULAN

14.00 - 15.45 YANG AKAN DATANG

PENYUSUNAN BAHAN UNTUK LOKMIN TRIWULANAN

15.45 - 16.00 KESEPAKAN UTNUK MELAKSANAKAN RENCANA KERJA BARU

16.00 - 16.15 PENUTUPAN

 PENGARAH

KEPALA PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS & STAF

PIMPINAN RAPAT

PIMPINAN RAPAT

PIMPINAN RAPAT

KEPALA PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS
SUSUNAN ACARA LOKMIN BULANAN PERTAMA

JAM ACARA

09.30 - 10.00 PEMBUKAAN

10.30 - 11.15 DINAMIKA KELOMPOK

11.15 - 12.15 PENGENALAN KEBIJAKAN & PROGRAM BARU

12.15 - 13.15 ISTIRAHAT

13.15 - 14.00 PAPARAN RPK TAHUNAN PUSKESMAS

14.00 - 15.45 ANALISA BEBAN KERKA

PEMBAGIAN TUGAS DAN DAERAH BINAAN

PENYUSUNAN RPK BULAN BERIKUTNYA

PENYUSUNAN BAHAN MUSRENBANGDES

PENYUSUNAN RUK UNTUK TAHUN BERIKUTNYA

15.45 - 16.00 KESEPAKAN UTNUK MELAKSANAKAN RENCANA KERJA BARU

16.00 - 16.15 PENUTUPAN

 PENGARAH

KEPALA PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS & STAF

KEPALA PUSKESMAS & STAF

KEPALA PUSKESMAS / STAF

KEPALA PUSKESMAS & STAF

KEPALA PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN PUSKESMAS CINANGKA
PROGRAM KESLING TAHUN 2023

KEGIATAN
NO RINCIAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET SASARAN PENANGUNG VOLUME JADWAL RINCIAN KEGIATAN LOKASI
JAWAB KEGIATAN PELAKSANAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.
Pemeriksaan dan IKL Sarana Air Minum Mengetahui jlh Sarana sanitasi Masyarakat Pengelola IKL SAM 5 Keg Januari 2023 Melaksanakan 14 Desa di

pengawasan kualitas air munum di wilayah kec. Cinangka Masyarakat Program X 1 Org wawancara kepada wilayah kec.

air dan Sandas IKL Rumah Sehat Untuk mengetahui tingkat resiko penyakit Masyarakat kecamatan Kesling IKL RS 5 Keg Januari 2023 kepala keluarga dan Cinangka

akibat rumah yang tidak sehat Cinangka X 1 Org pengamatan lingk.

Pendataan Sandas Mengetahui Jlh Sarana Sanitasi dasar Masyarakat Masyarakat Prengelola 14 Ds X 4 Org Pebruari Melaksanakan wawancara 14 Desa di

di Wilayah Kecamatan Cinangka Kec. Cinangka Prog Kesling 2023 dan pengamatan Lingkugan Kec. Cinangka

Orintasi Kader Kesling Yaitu sebagai media belajar untuk Kader 1 Desa 2 14 Desa Pengelola 14 Desa X Maret 2023 Memberikan Pengetahuan 14 Desa

kesling untuk memahami kegiatan kader sekeca prog Kesling 2 Kader tentang Kesling

kesling matan Cnk.

Pemeriksaan Kualitas Untuk mengetahui apakah air tersebut Sarana air Sarana Air Prengelola Pengambilan Maret 2023 Pengambilan Sampel Air yang 5 desa

Air mengandung bakteri coli atau colifotm Masyarakat Masyakar Program Pengiriman Di curigai tercemar coliform wilayah kec.

Kec. Cinangka kesling Pengujian Cinangka

Pengawasan Eksternal
Pamsimas
2. STBM Prioritas Pemicuan 5 Pilar Pendekatan untuk merubah prilaku Masyarakat Masyarakat Program 2 Desa Apr-23 Memicu Masyarakat wilayah kec.
lokus 2 Desa Hagienis dan saniter melalui pemberda Kecamatan yang masih kesling untuk berubah prilaku Cinangka
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET SASARAN PENANGUNG VOLUME JADWAL RINCIAN KEGIATAN LOKASI
JAWAB KEGIATAN PELAKSANAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Desa Pasauran yaan Masyarakat dengan cara Pemicuan Cinangka kurang sarana Program dari yang kurang sehat 2 Desa
2. Desa Bt Wangi JK, Air bersih Kesling ke yang lebih sehat wilayah kec.
Spal, Cinangka
Imas ( Mpa Phast ) Mengidentifikasi masalah umum Mayarakat Sarana air Program 2 X Kegiatan Mei 2023 Melakasanakan penyuluha Desa Pasauran
masyarakat terkait air minum dan Kecamatan minum masya kesling mengenai air bersih Bantarwangi
Sanitasi serta mengidentifikasi sumer Cinangka rakat

daya masyarakat dlm perbaiakan air

Monitoring Paska Untuk melihat kemajuan suatu program Mayarakat Desa Pasauran Program 2 X kegiatan Mey 2023 Melakukan pemantauan Ds. Pasauran

Pemicuan kegiatan Pemicuan ada kemajuan atau Di dua Desa Bantarwangi Kesling 2 X Kegiatan Mey 2023 lingkungan . Bantarwangi
tidak
Kampanye 5 Pilar Mengubah prilaku higienis dan saniter Stop BABS Target utama Program 2 X Kegiatan Juni 2023 Stop BABS Pasdauran

melalui pemberdayaann dengan cara CTPS, PAM dari STBM Kesling CTPR, PAMRT, PSRT, Bantarwangi

pemicuan PSRT, PLRT PLRT.

Kampanye HS Sekolah Mengedukasi Siswa sekolah tentang Siswa Sekolah Siswa mengetahui Program 2 X Kegiatan Juli Kegiatan CTPS dan PHBS SD Calung

pentingnya sanitasi dan mendorong HS Sekolah Kesling SD Cipanas

untuk berprilaku bersih dan sehat

IKL SAM Lokus Untuk mengetahui Sarana Air Minum SAM di Kec. Desa Pasauran Program 2 X Kegiatan Agustus 2023 Mengamati Suber Air Minum Pasdauran

yang sumber pencemaranya tinggi Cinangka Desa Btr Wangi Kesling di Dua desa Bantarwangi

Verifikasi Desa SBS Untuk mengetahui perubahan prilaku Masyarakat Desa Pasauran Program 2 X Kegiatan September Pendataan sarana sanitasi Pasdauran

dari yg tidak memiliki sarana sanitasi Bantrawangi

dasar menjadi memiliki sarana sanitasi Pasauaran Desa Btr wangi Kesling 2023 Bantarwangi
 BIAYA

11

IKL SAM Tras 5 X Keg X 14 DS

X 50.00 = 3.500.000,_

IKL RS Tras 1 X 50.000 X 14

Desa = Rp 700.000

14 X $ Org X 50.000 =

Rp2,800,000

14 Ds X 2 Org X 50.00

Rp. 1.400.000

5 keg X 1 Org x 50.000=250.000

5Keg X 1 OrgX 50.000=250.000

5keg X 728.000=3.600.000

2 Keg X 25 org X 30.000=1.500.000

Tras 2 keg X 2 org X 50.000=200.000
 BIAYA

11

2KegX 25 Org x 30.000

Rp1,500,000

2keg X 2 Org X 50.000 =200.000

Pemicuan, 2KegX 25orgX 30.000

1,500,000
2KegX 20 OrgX1.200.000

2XkegX 20 Org X 30.000

1,200,000

2 X Keg X 1 OrgX 50.000

Rp. 100.000

2DsX1 X 3 orgX 50.000

Rp. 300.000
FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN PUSKESM

TARGET
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN
SASARAN

1 2 3 4 5 6
UKM ESSESIAL
1 KIA KB
2 PROMKES
3 KESLING Perivikas Desa Mengetahui jlh masyarakat Masyarakat
4 GIZI SBS sarana JK,AB di wilayah
5 P2P SPAL,sampah kec.Cinangka

UKM PENGEMBANGAN
1 KESTRAD

UKP
1 RAWAT JALAN

PELAYANAN KEFARMASIAN
1 DST
PELAYANAN LABORATORIUM
1 DST
HUNAN PUSKESMAS

PENANGUNG VOLUME RINCIAN LOKASI

JADWAL BIAYA
JAWAB KEGIATAN KEGIATAN PELAKSANAAN

7 8 9 10 11 12

Pengelola 14 Desa Peb, 2020 Perivikasi Semua Desa 1 Ds X 3 Jt

Peorram di wilayah S/d sarana sanitasi di wilayah x 14 Ds =
Kesling kec.Cinangka Nov-20 di kec.Cinangka kec.Cinangka 42,000,000
FORMULIR RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

TARGET
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN
SASARAN

1 2 3 4 5 6
UKM ESSESIAL
1 KIA KB
2 PROMKES
3 KESLING
4 GIZI
5 P2P

UKM PENGEMBANGAN
1 KESTRAD

UKP
1 RAWAT JALAN

PELAYANAN KEFARMASIAN
1 DST
PELAYANAN LABORATORIUM
1 DST
PENANGUNG KEBUTUHAN WAKTU KEBUTUHAN INDIKATOR
MITRA KERJA
JAWAB SUMBERDAYA PELAKSANAAN ANGGARAN KINERJA

7 8 9 10 11 12
 SUMBER
PEMBIAYAAN

13
TABEL RENCANA LIMA TAHUNAN

NO UPAYA KESEHATAN TUJUAN INDIKATOR KINERJA

1 2 3 4
UKM ESSESIAL
1 KIA KB meningkatnya kes. ibu Cakupan K4
2 PROMKES meningkatnya PHBS RT sehat
3 KESLING Stop BABS Cakupan JK, AB,SPAL,Sampah
4 GIZI Balita Naik BB nya
Penderita TB Paru BTA + yg
5 P2P diobati

UKM PENGEMBANGAN
1 KESTRAD

UKP

Kunjungan rawat jalan

1 RAWAT JALAN umum

PELAYANAN KEFARMASIAN
1 DST
PELAYANAN LABORATORIUM
1 DST
 CARA TARGET KEBUTUHAN
RINCIAN KEGIATAN
PERHITUNGAN ANGGARAN
1 2 3 4 5
5 6 7 8

90 80 90 90 90 90 Pelat P4K utk Bidan

60 65 70 75 80 Penyuluhan PHBS
SPAL,Sampah 70 75 80 85 90 IS Sarana Sanitasi
70 75 80 85 90 Rev/ Posyandu
P2TB paru dgn
70 85 100 100 100 strategi DOTS

Pengembangan SOP
pelayanan & service
50 60 70 80 80 excellent