SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN IZIN KEGIATAN PEMBUATAN SUMUR

JLN, KP. LEUWI KOTOK, NO.35, SUKARAJA, KABUPATEN BOGOR

Bogor, 11 September 2023

Perihal : Surat Izin Pembuatan Sumur

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Warga Sekitar
Jln Leuwi kotok. Kp. Leuwi
kotok Ds. Pasirlaja,Kec.
Sukaraja Kab. Bogor
Di
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb
Bapak/Ibu Warga Sekitar Kp. Leuwi Desa Pasirlaja Kec Sukaraja Kab. Bogor, mengingat dari
yang telah disepakati dan telah dimusyawarahkan sebelumnya terkait mengenai kegiatan
Pembuatan Sumur Bor Yang Tidak Diizinkan tersebut, kami sudah berupaya melakukan
penggalian sumur di dua tempat, namun kami masih mengalami kendala batu dan menemukan
tanah yang bergerak sehingga orang pekerja kami, menyerah karna takut tanah tersebut
bergerak dan bisa mengalami kecelakaan. Tetapi dari salah satu warga dan mewakilkan warga
lainnya.yang Bernama Pak Jaya Menyanggupi meneruskan pekerjaan penggalian sumur dari
pihak kami.
Kami sudah mengingatkan kepada bapak Jaya Yang menyanggupi tersebut untuk tidak ambil
resiko, kalau sampai seandainya terjadi hal yang tidak diinginkan maka kami tidak bertanggung
jawab. Dan misalkan bapak ini menyerah membuat sumur tersebut kami akan mengambil
Tindakan sesuai perjanjian pertama yaitu melakukan tidakan pembuatan sumur bor.

Adapun yang menyetujui surat penyataan persetujuan izin kegiatan ini adalah nama – nama
sebagai berikut :

No Nama Tanda Tangan

Demikian surat pernyataan persetujuan izin tetangga kami buat dengan sebenar-benarnya dan
tanpa unsur paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.( RT Setempat ) ( RW Setempat )

( Fitri camelia Ananda ) ( Firdaus ) ( Pak Jaya )