PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
REHAB REKONTRUKSI PEMUKIMAN
DESA PASIRGOMBONG KECAMATAN BAYAH

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN BAYAH
DESA PASIRGOMBONG
TAHUN 2024
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN BAYAH
DESA PASIRGOMBONG
Jl. Warung Kurupuk - Pasirgombong Km. 0,3 Kode Pos. 42398
E-mail : pasirgombongdesa@gmail.com Website : pasirgombong.id

Pasirgombong, 22 Januari 2024

Nomor : 360/13-Ekbangkesra/2024 Kepada
Lampiran : 1 (satu) Bundle Yth. Dinas Sosial Kabupaten Lebak
Perihal : Permohonan Rehab Rekon Di
Pemukiman Rangkasbitung

Disampaikan dengan hormat, akibat hujan deras telah terjadi bencana alam
pergeseran tanah yang menjadi pondasi rumah sehingga mengakibatkan keretakan pada
bangunan rumah warga, bencana alam tersebut terjadi di sejumlah pemukiman Desa
Pasirgombong Kecamatan Bayah Kabupaten Lebak, berikut kami laporkan kejadian
tersebut :
1. Jenis Kejadian : Tanah Longsor
2. Tempat Kejadian : Kp. Garung Ciguha RT 002 RW 005
3. Penyebab Kejadian : Akibat Hujan Deras
4. Akibat Kejadian : 1 Rumah Mengalami Kerusakan
5. Taksiran Kerugian : Total Besar Kerugian ± Rp. 20,000,000,- (dua puluh
juta rupiah)
6. Penanggulangan : Swadaya Masyarakat

Sehubungan hal tersebut di atas kami sampaikan permohonan bantuan bagi warga kami
yang terkena tanah longsor. Foto terlampir.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

TKSK Kecamatan Bayah Kepala Desa Pasirgombong

DODO SUTARYA HARDI YUSUF

Mengetahui,
Camat Bayah

…………………………………
NIP. …………………………
 DAFTAR RUMAH WARGA YANG TERDAMPAK BENCANA TANAH LONGSOR

Jenis
No. Nama/Pemilik Tempat Tanggal Lahir Alamat Keterangan
Kelamin

Kp. Garung Ciguha Rusak

1 SURATMAN L Lebak, 08-03-1965
RT 002 RW 005 Sedang
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN BAYAH
DESA PASIRGOMBONG
Jl. Warungkurupuk – Pasirgombong KM. 0,3 Kode Pos 42393
Email : pasirgombongdesa@gmail.com Website : pasirgombong.id

BERITA ACARA PENANGGULANGAN BENCANA DESA PASIRGOMBONG

Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat Desa
mendapatkan laporan dari warga setempat bahwa telah terjadi pergeseran tanah yang menjadi pondasi
rumah sehingga mengakibatkan keretakan pada bangunan rumah warga.

Kronologis terjadinya bencana tersebut terjadi pada hari Sabtu Tanggal 20 Januari Tahun 2024
sekitar pukul 16.00 WIB di Desa Pasirgombong Kec. Bayah, saat itu sedang terjadi hujan lebat disertai
angina kencang sehingga mengakibatkan pergeseran tanah pondasi rumah yang mengakibatkan
keretakan pada rumah.

Adapun yang terkena dampak antara lain :

1. Nama : SURATMAN
Tempat/Tgl. Lahir : Lebak, 08 Maret 1965
Alamat : Kp. Garung Ciguha RT 002 RW 005 Ds. Pasirgombong Kec. Bayah
Kerusakan : Kamar dan Dapur.

a. Kerugian yang dialami :

 Korban jiwa NIHIL
 Kerugian materil sekitar Rp. 20,000,000,- (Dua Puluh Juta Rupiah)

Demikian berita acara ini dibuat untuk bahan pertimbangan dan sebagaimana mestinya.

TKSK Kecamatan Bayah Kepala Desa Pasirgombong

DODO SUTARYA HARDI YUSUF

Mengetahui,
Camat Bayah

…………………………………
NIP. …………………………
 DATA KORBAN MUSIBAH BENCANA LONGSOR
DESA PASIRGOMBONG KECAMATAN BAYAH

No Data Korban Foto Visual Rumah Ket

1.

SURATMAN

Kp. Garung Ciguha RT 002 RW 005

Desa Pasirgombong
Kecamatan Bayah
Kabupaten Lebak