PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN BATUJAJAR

DESA CANGKORAH
JL. DESA GIRIASIH – CANGKORAH KM. 2

BERITA ACARA MUSIBAH KEBAKARAN

Telah terjadi kebakaran di Kampung Cimanglid Rt. 003 Rw. 015 Desa Cangkorah Kecamatan Batujajar Kabuipaten
Bandung Barat.pada Hari Sabtu Tanggal 14 November 2020 jam 08.30 yang mengakibatkan 2 rumah rusak berat
sehingga mengakibatkan 2 keluarga (6 Jiwa) kehilangan rumah tinggal.dan menurut keterangan warga di sebabkan
oleh Obat Nyamuk Bakar.

Rincian Korban dan Keluarga :

N NAMA KEPALA NAMA ANGGOTA KERUGIAN KORBAN

STATUS
O KELUARGA KELUARGA MATERI JIWA
1 OO ROKAESIH
2 TARNO S KARTINI

Tindakan yang telah di laksanakan :

- Pemadaman api di bantu masyarakat setempat

- Pelaporan ke pihak kepolisian yang di tindak lanjuti pemasangan polis lan
- Pelaporan ke kesbang linmas melalui kasie Trantib Kecamatan
- Pelaporan pemutusan listrik kepada pihak PLN.
- Evakuasi Korban.
- Penyerahan Bantuan dari Badan Penanggulangan Bencana Daerah ( BPBD ) Kabupaten Bandung Barat.

IZIN MELAPORKAN KEJADIAN BENCANA

TANGGAL KEJADIAN
14 November 2020
Jam 07: 15 WIB
JENIS BENCANA Kebakaran Rumah
ALAMAT
Kp. Cimanglid RT 03 .Rw 015 Desa. Cangkorah kec. Batujajar KBB
PENYEBAB BENCANA
Obat Nyamuk Bakar
KRONOLOGIS KEJADIAN BENCANA
Api berawal dari selimut jatuh ke obat nyamuk bakar lalu menjalar ke kasur dan kedinding bilik (banmbu) Lalu Ke
atap
JUMLAH BANGUNAN YANG RUKSAK
2 kk
- 1 Rumah ( Rusak Berat )
 Atas nama pemilik Oo usia 80 thn ,
*Kerugian
Rp.60.000.000
*Kebutuhan Yang diperlukan
1. Pakaian
2. Sembako
3. Selimut
4. Perlengkapan mandi
5. Matras

UPAYA YANG SUDAH DILAKUKAN

Assesment dan pemadaman secara manual gotong royong bersama masyarakat
JUMLAH KORBAN
Nihil
INSTITUSI YANG TERLIBAT DALAM BENCANA
1. Tagana kec. Batujajar
3. Trantib kecamatan Batujajar
4. Aparat pemerintahan desa
5.Warga masyarakat
6. Babinsa Desa Cangkorah

DOKUMENTASI
Terlampir

*Demikian laporan ini disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan banyak terima kasih
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN BATUJAJAR

DESA CANGKORAH
JL. DESA GIRIASIH – CANGKORAH KM. 2

Cangkorh. 14 November 2020

Nomor : 900/ / XI / Ds / 2020 Kepada
Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati
Bandung Barat
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : LAPORAN KEBAKARAN RUMAH Di
DAN PERMOHONAN BANTUAN DANA Tempat

Assalamualaikum Warohmatullohohi Wabarokatuh

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cangkorah Kecamatan Batujajar Kabupaten Bandung
Barat melaporkan dengan sebenarnya bahwa warga kami mengalami musibah kebakaran rumahnya pada :
Hari : Sabtu
Jam : 07.15 WIB
Tanggal : 14 November 2020

Yang kesemuanya menelan kerugian ± sebagai berikut :

N
NAMA UMUR ALAMAT KERUGIAN
O
Kp. Cimanglid Rt. 03 Rw. 15 Desa
1 Oo 80 Cangkorah Kecamatan Batujajar Kabupaten 60.000.000
Banduyng Barat
Kp. Cimanglid Rt. 03 Rw. 15 Desa
2 Tarno Surgiarto 40 Cangkorah Kecamatan Batujajar Kabupaten 40.000.000
Banduyng Barat

Dan hal tersebut di atas kami mohon dengan hormat pada bapak untuk membantu warga kami melalui
bantuan dana demi meringankan beban hidupnya.
Demikian laporan dan ini kami ajukan dengan harapan semoga terkobul. Atas perhatiannya kami
sampaikan terima kasih
Wassalamualaikum warohmatullohi wabarokatuh

Cangkorah, 14 November 2020

Mengetahui, Kepala Desa Cangkorah
Camat Batujajar

DEDEN MULYADI, S.Sos ASEP MULYANA, S.Pd

Pembina
NIP. 196709071989121001

Tembusan Disampaikan Kepada Yth :

1. Dinas Sosial Bandung Barat
2. BPBD Bandung Barat
3. Camat Batujajar
4. Arsip