PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN CIPANAS
DESA BINTANGRESMI

Bintangresmi, 06 Juni 2022

Nomor : 363/01-Ds.BTR/VI/2022 Kepada,
Lampiran : 1 Lembar Yth.
Bapak Camat Kecamatan Cipanas
Perihal : Laporan Bencana Alam Di-
TERDAMAPAK BANJIR Tempat

Kepala Desa Bintangresmi Kecamatan Cipanas Kabupaten Lebak, dengan ini melaporkan
bahwa di Wilayah kami telah terjadi Bencana Banjir tepatnya Berlokasi di Kp. Gajrug Rt/Rw. 008/002
yang mengakibatkan 4 ( Orang ) rumah penduduk tergenang air akibat banjir. Kejadian Tersebut
terjadi pada Hari Senin tanggal 06 Juni 2022 sekitar pukul 17.00 WIB.
Adapun Rumah penduduk yang terkena Bencana Banjir Yaitu :
1. Nama : NENI SUMARNI
Tempat tangal Lahir : Lebak, 04-06-1981
NIK : 3602044406810001
Alamat : Kp, Gajrug RT 08 Rw 02 Dsa Bintangrsmi
Jumlah Keluarga : 3 Orang

2. Nama : YULI SAWALIAH

Tempat tangal Lahir : Lebak, 28 – 07 - 1984
NIK : 3602046807840003
Alamat : Kp,. Gajrug RT 08 Rw 02 Dsa Bintangrsmi
Jumlah Keluarga : 3 Orang

3. Nama : QOMARU JAMAN

Tempat tangal Lahir : Lebak, 19 – 06 - 1972
NIK : 3602041906720001
Alamat : Kp,. Gajrug RT 08 Rw 02 Dsa Bintangrsmi
Jumlah Keluarga : 5 Orang

4. Nama : SUPRIADI
Tempat tangal Lahir : Lebak, 03 – 12 - 1978
NIK : 3602040312780003
Alamat : Kp, Gajrug RT 08 Rw 02 Dsa Bintangrsmi
Jumlah Keluarga : 3 Orang

Pada Kejadian Tersebut tidak ada Korban Jiwa untuk itu kami mohon kepada Pihak
Pemerintah dalam Hal ini pihak yang terkait agar segera ada Penanganan, dan untuk bahan
pertimbangan kami lampirkan Foto Visual.

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk diketahui dan dijadikan bahan lebih lanjut.

Bintangresmi, 06 Juni 2022

Kepala Desa Bintangresmi

ADE SAMSUDIN