BUPATI KOTAWARINGIN BARAT

PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

KEPUTUSAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT

NOMOR 84 TAHUN 2023

TENTANG

PENETAPAN STANDAR PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN DESA

KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan penatausahaan keuangan di

Desa yang akuntabel, perlu menetapkan Standar
Pertanggungjawaban Keuangan Desa di lingkungan
Pemerintah Desa Kabupaten Kotawaringin Barat;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Bupati
tentang Penetapan Standar Pertanggungjawaban Keuangan
Desa di lingkungan Pemerintah Desa Kabupaten
Kotawaringin Barat;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 Tentang Penetapan

Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 Tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) sebagai
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 72 Tahun 1959, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 1820);
2. Undang Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2014 Nomor
7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679)
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor
11 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksana Undang Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 41);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah ( Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036 ),
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 80 Tahun
2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 157);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara tahun
2018 Nomor 611);
7. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang /Jasa
Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pedoman
Penyusunan Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor
1455);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 6
Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat (Lembaran Daerah
Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun 2016 Nomor 6,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin
Barat Nomor 66), sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 2
Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 6 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Kotawaringin Barat (Lembaran Daerah
Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun 2021 Nomor 2);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 10
Tahun 2019 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun
2019 Nomor 10, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Kotawaringin Barat Nomor 98);
10.Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 6
Tahun 2022 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun
2022 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Kotawaringin Barat Nomor 135);
11.Peraturan Bupati Kotawaringin Barat Nomor 25 Tahun
2019 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa (Berita
Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun 2019 Nomor
25);
 12.Peraturan Bupati Kotawaringin Barat Nomor 53 Tahun
2021 tentang Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa
(Berita Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun 2021
Nomor 53);
13.Peraturan Bupati Kotawaringin Barat Nomor 85 Tahun
2022 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan
Fungsi Serta Tata Kerja Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Dan Desa Kabupaten Kotawaringin Barat (Berita Daerah
Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun 2022 Nomor 85);

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Standar Pertanggungjawaban Keuangan Desa

di lingkungan Pemerintah Desa Kabupaten Kotawaringin
Barat, sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Bupati
ini.
KEDUA Standar Pertanggungjawaban Keuangan Desa sebagaimana
dimaksud dalam Diktum KESATU terdiri atas:
a. Standar Kelengkapan Dokumen Pertanggungjawaban
Keuangan Desa
b. Format Daftar Tanda Terima Siltap;
c. Format Daftar Tanda Terima Honor;
d. Format Notulen Rapat;
e. Format Daftar Hadir Peserta;
f. Format Daftar Hadir Narsum/Moderator;
g. Format Surat Perintah Tugas;
h. Format Surat Perjalan Dinas;
i. Format Laporan Perjalanan Dinas;
j. Format Rincian Perhitungan Perjalanan Dinas.
sebagai pedoman bagi Pemerintah Desa dalam menyusun
pertanggungjawaban kegiatan Pengadaan Barang/Jasa di
lingkungan Pemerintah Desa.
KETIGA Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Pangkalan Bun

pada tanggal 21 Juni 2023
Pj. BUPATI KOTAWARINGIN BARAT,

ttd.

BUDI SANTOSA

Salinan sesuai dengan aslinya

 LAMPIRAN :
KEPUTUSAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT
NOMOR 84 TAHUN 2023
TENTANG PENETAPAN STANDAR
PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN DESA
KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

STANDAR KELENGKAPAN DOKUMEN

PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN DESA
Kelengkapan berkas (Defenitif) :
1. SPP (Surat Permintaan Pembayaran)
2. Rincian SPP (SPP-2)
3. SPTJB (Pernyataan Tanggung Jawab Belanja)
4. Kuitansi Bendahara
5. Laporan perkembangan pelaksanaan kegiatan dan anggaran
6. Lampiran - lampiran lainnya dengan disesuaikan Uraian Belanjanya diantaranya :

NO Uraian Belanja Lampiran kelengkapan SPJ Keterangan Tambahan

1. SK Pelantikan / SK Penetapan SK hanya untuk diawal

1. Penghasilan tetap pertanggungjawaban dan apabila
2. Daftar Tanda terima ada perubahan SK
1. SK Pelantikan / SK Penetapan SK hanya untuk diawal
Honor (Tim Tingkat
2. pertanggungjawaban dan apabila
Desa, Staf Desa dll)
2. Daftar Tanda terima ada perubahan SK
1. Faktur Tagihan (apabila ada)
Listrik/Telepon/Air/inte Penggunaan Faktur Tagihan apabila
3.
rnet 2. Nota/Bukti Pembelian/Bukti Transfer menggunakan jasa Paska Bayar

1. Undangan Rapat
- Untuk jumlah undangan dan
2. Daftar hadir peserta rapat
peserta yang hadir tidak harus
3. Notulen Rapat sama (disesuaikan kondisi kegiatan)
4 Makan Minum Rapat
4. Nota/Bukti Pembelian - Pajak yang dikenakan adalah
Pajak Daerah , PPh23
5. Dokumentasi (foto) Kegiatan
6. Bukti Setor pajak
1. Daftar hadir / absensi harian Makan minum harian dibayarkan
5 Makan minum harian
2. Daftar tanda terima berupa uang
1. Surat undangan (bila ada)
2. Surat Tugas
3. Visum SPPD
4. Laporan Perjalanan Dinas Tranportasi perjalanan Dinas dalam
6. Perjalanan Dinas daerah dibayarkan secara Lund
5. Rincian perhitungan
Sum
Kuitansi / bukti pembelian Tiket
6.
transpotasi (untuk Luar Daerah)
7. Bukti penginapan
1. Surat undangan Untuk Bimtek yang dilaksanakan di
7. Kontribusi Bimtek Luar Daerah, harus mendapatkan
2. Bukti Transfer/Bukti Pembayaran persetujuan dari Kepala Daerah
1. SK Kegiatan (panitia)
2. SK Pemenang
3. Tanda Terima Pembayaran Pajak disesuaikan
8. Belanja hadiah
4. Dokumentasi Kegiatan dengan jenis barang yang diberikan

5. Nota pembelian barang hadiah

6. Bukti Pembayaran Pajak
1. SK Penerima
2. Tanda terima
3. Dokumentasi kegiatan Pembayaran Pajak disesuaikan
9. Belanja hibah
4. Proposal dilengkapi RAB (tahun n-1) dengan jenis barang yang diberikan

5. Nota Belanja
6. Bukti Pembayaran Pajak
NO Uraian Belanja Lampiran kelengkapan SPJ Keterangan Tambahan

1. SK Narasumber
2. Undangan kegiatan
10. Honorarium narasumber 3. Daftar tanda terima Pajak yang dikenakan PPh 21
4. Dok Kegiatan
5. Bukti Pembayaran Pajak
1. Perdes Pendirian BUMDes
2. Perdes Penyertaan Modal
Perdes penyertaan modal hanya
11. Penyertaan Modal 3. Proposal Kelayakan Usaha dibuat pada saat penyertaan modal
Lap Keuangan BUMDes (penyertaan peratama
4.
yang ke-2 dan selanjutnya)
5. Bukti Penyaluran/Transfer
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan
2. gambar rencana kerja (apabila
diperlukan)
Kerangka Acuan Kerja (KAK)/ Spesifikasi
3. teknis (apabila diperlukan)/ daftar
kuntitas dan harga (apabila diperlukan) Untuk pekerjaan Swakelola dengan
mekanisme panjar , maka
Belanja Barang/Jasa
4. Harga Perkiraan Sendiri (HPS) pemenuhan berkas
kurang dari 50 Juta di
12. pertanggungjawaban dilakukan 10
satu penyedia 5. Surat Perjanjian (apabila diperlukan)
(sepuluh) hari setelah uang panjar
(Pembelian Langsung) Sertifikat keahlian/SIUP (apabila
6. diserahkan oleh Kaur Keuangan ke
diperlukan) Pelaksana Kegiatan
Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
7.
(apabila diperlukan)
8. Nota Pembelian
9. Bukti Setor pajak
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan
gambar rencana kerja (apabila
2.
diperlukan)
Kerangka Acuan Kerja (KAK)/ Spesifikasi
teknis (apabila diperlukan)/ daftar
3. kuntitas dan harga (apabila diperlukan) ,
Belanja Barang/Jasa 50 - dokumen persyaratan administrasi
200 Juta di satu (sesuaikan Kebutuhan)
13. 4. Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
penyedia (Permintaan
Penawaran) 5. Surat Permintaan Penawaran
6. Surat Perjanjian
7. Berita Acara Hasil Negosisasi
8. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
Berita Acara Serah Terima Hasil
9.
Pengadaan
10.Bukti Setor pajak
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan
gambar rencana kerja (apabila
2.
diperlukan)
Kerangka Acuan Kerja (KAK) dan/
Spesifikasi teknis dan/ daftar kuntitas
3.
dan harga , dan juga dokumen
persyaratan administrasi
4. Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
Dokumentasi Pengumuman Lelang atau
Belanja Barang/Jasa 5.
Surat Pemberitahuan ke Penyedia
diatas 200 Juta di satu
14.
penyedia Dokumen penawaran tertulis dari
6.
(Lelang/Tender) Penyedia (minimal 2 Penyedia)
7. Berita Acara Evaluasi Penawaran yang
8. masuk
Berita Acara Hasil Negosisasi
9. Surat Perjanjian
10.Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
Berita Acara Serah Terima Hasil
11.
Pengadaan
12.Daftar tanda terima surat penawaran
13.Bukti Setor pajak
Format B

DAFTAR PERHITUNGAN DAN TANDA TERIMA PENGHASILAN TETAP

PERANGKAT DESA ………….
Ub. …..Tahun 2023

JUMLAH YANG
PENGHASILAN JUMLAH Potongan BPJS (Rp.) TANDA TANGAN
JUMLAH DITERIMA (Rp.)
NO. NAMA JABATAN TETAP PER PENGHAILAN
BULAN
BULAN (Rp.) TETAP (Rp.) Ketenagakerjaa
Kesehatan
n

1 AAAAAAA Sekretaris Desa ….. 1 ….. ….. ….. ….. 1.

2 BBBBBBB Kaur Umum ….. 1 ….. ….. ….. ….. 2.

3 dst.. … ….. 1 ….. ….. ….. ….. 2.

JUMLAH TOTAL - - -

Pangkalan Bun, Mei 2023

Mengetahui :
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan

……………………………………… …………………………………..
Format C.1

DAFTAR PERHITUNGAN DAN TANDA TERIMA HONORARIUM

……..(PKPKD,Pengelola Aset,dll)
PERANGKAT DESA ………….
Ub. …..Tahun 2023

JUMLAH
JABATAN (dalam TIM HONORARIUM JUMLAH Potongan JUMLAH YANG
NO. NAMA PENGHAILAN TANDA TANGAN
atau SK Kades) PER BULAN (Rp.) BULAN Pajak (Rp.) DITERIMA (Rp.)
TETAP (Rp.)

1 AAAAAAA Sekretaris Desa ….. 1 ….. ….. ….. 1.

2 BBBBBBB Kaur Umum ….. 1 ….. ….. ….. 2.

3 dst.. … ….. 1 ….. ….. ….. 3.

JUMLAH TOTAL - -

Pangkalan Bun, Oktober 2023

Mengetahui :
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan

……………………………………… ……………………………
Format C.2

DAFTAR PERHITUNGAN DAN TANDA TERIMA HONORARIUM

NARASUMBER KEGIATAN …………….
TENTANG ……………
BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA DESA
NOMOR : …………... - TANGGAL…………….
TENTANG PENETAPAN NARASUMBER DAN MODERATOR
KEGIATAN ……………………….
TENTANG ……………….

GOLONGAN /
RUANG / TANGGAL JUMLAH HONOR PER JUMLAH PPh 21 15% JUMLAH YANG
NO. N A M A / NIP JABATAN TANDA TANGAN
JABATAN/TINGKAT KEGIATAN JAM JAM (Rp.) HONOR (Rp.) atau 5% (Rp.) DITERIMA (Rp.)
PENDIDIKAN
Kabid Pembangunan dan
AAAAAAA Pemerintahan Desa - 21, 22, 25
1 Pembina / IV.a 6 375.000 2.250.000 337.500 1.912.500 1.
NIP. 19670814 199603 1 003 Dinas PMD Kab. Oktober 2021
Kotawaringin Barat

21, 22, 25
2 BBBBBBB SMU PENYULUH 6 375.000 2.250.000 112.500 2.137.500 2.
Oktober 2021

JUMLAH TOTAL 4.500.000 450.000 4.050.000

Pangkalan Bun, Oktober 2021

Mengetahui :
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan,

……………………………………… ……………………………
Format D

KOP DESA

NOTULA
Sidang/Rapat : ................................................................................

Hari/Tanggal : ................................................................................

Surat Undangan : ................................................................................

Waktu Sidang/Rapat : ................................................................................

Acara : 1. ............................................................................

2…dan seterusnya.

Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : .............................................................................
Sekretaris : ................................................................................
Pencatat : ................................................................................
Peserta sidang/rapat : 1. .............................................................................
2. dan seterusnya.

Kegiatan Sidang/Rapat:
(Disesuaikan dengan kondisi kegiatan
sidang/rapat)……………………………………………………………………...…
.

Pimpinan Sidang/Rapat
(Nama Jabatan),

………
Format E

KOP DESA

DAFTAR HADIR

HARI : …………
TANGGAL : …………
WAKTU : …………
TEMPAT : …………
ACARA : …………

NO. NAMA JABATAN Alamat TANDA TANGAN

1.
1 KECAMATAN KUMAI
2.
2 SUNGAI BEDAUN

3.
3 BATU BELAMAN
4.
4 SABUAI

5.
5 SUNGAI KAPITAN
6.
6 TELUK PULAI

7.
7 TELUK BOGAM
8.
8 SEBIAU TIMUR

9.
9 SUNGAI CABANG
10.
10 PANGKALAN SATU

11.
11 BUMI HARJO
12.
12 SUNGAI TENDANG

13.
13 SUNGAI SEKONYER
14.
14 KERAYA

15.
15 SUNGAI BAKAU
16.
16 KUBU

Pelaksana Kegiatan

……………………………
Format F.1

KOP PEMERINTAH DESA

DAFTAR HADIR NARASUMBER

HARI : ….
TANGGAL : ….
WAKTU : ….
ACARA : ….

NO. NAMA JABATAN MATERI WAKTU TANDA TANGAN

Sosialisasi
Kabid Pembangunan dan Permendesa PDTT
AAAAA Nomor 8 Tahun
Pemerintahan Desa – 08.00 - 10.00
1 NIP. 19701127 199903 1 2022 tentang 1
Dinas PMD Kab. WIB
004 Prioritas
Kotawaringin Barat
Penggunaan Dana
Desa Tahun 2023
Sosialisasi Perbup
BBBBB Analis Kebijakan Ahli tentang Pedoman 10.00 - 12.00
2 NIP. 19840913 201001 1 Muda – Dinas PMD Kab. Penyusunan APB 2
WIB
011 Kotawaringin Barat Desa Tahun
Anggaran 2023

Pelaksana Kegiatan

……………………………….
Format F.2

KOP DESA

DAFTAR HADIR MODERATOR

HARI : ……………..
TANGGAL : ……………..
WAKTU : ……………..
ACARA : ……………..

MATERI /
NO. NAMA JABATAN WAKTU TANDA TANGAN
PENUGASAN

Analis Fasilitasi
cccccccccccccccc
Peningkatan Kompetensi 08.00 - 12.00
1. NIP. 19781011 200803 1 Moderator 1.
– Dinas PMD Kab. WIB
001
Kotawaringin Barat

Pelaksana kegiatan

……………………………….
Format G

KOP DESA

SURAT TUGAS

Dasar : 1. …………………………………………………..…..;
2. ……………………………………………….…..….;

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : …………………………………………

Jabatan : …………………………………………
2. ………………………………………………..….....;
3. ………………………………………………..……..;
4. dan seterusnya.

Untuk : 1. ……………………………………………………....;
2. ……………………………………………….……...;
3. ……………………………………………………....;
4. dan seterusnya.

(Nama Desa), …………….(Tanggal)……….

Kepala Desa…………………,

(Nama Kades)
Format H (lembar depan)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

KECAMATAN …..
DESA…….
Jalan ...............................................

Nomor : (disesuaikan nomor register

SPD)

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA DESA ……….
2. Nama yang ditugaskan …………………….
Kepala Desa/Sekretaris Desa/Kepala Seksi/Kepala Urusan/Staf
3. Jabatan
Desa/dll
………………………………............................................
4. Maksud perjalanan dinas
…………………………………………………………….
5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Darat
a. Tempat Berangkat a. Desa….
6.
b. Tempat Tujuan b. …………..
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (dua) Hari
7.
b. Tanggal berangkat b. 8 Februari 2023
Tanggal harus kembali / tiba di
c. c. 9 Februari 2023
tempat baru *)
Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
8. 1. - - -
2. - - -
Pembebanan Anggaran
9.
a. Bidang a. …………….
b. Sub Bidang b. …………….
c. Kegiatan c. …………….
10. Keterangan lain-lain -

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : DESA……….
Tanggal : ………………..

KEPALA DESA

..........................................
Format H (lembar belakang)

I. Berangkat dari : Desa …..

Ke : Desa Riam Durian
Pada Tanggal : 18 Januari 2018
Berangkat Pukul :

KEPALA DESA

…………………….

II. Tiba di : Desa Riam Durian Berangkat dari : Desa Riam Durian
Pada Tanggal : 18 Januari 2018 Ke : Pangkalan BunPangkalan Bun
10 Februari 2014 Pada Tanggal : 18 Januari 2018 10 Februari
2014

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Pangkalan Bun Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada Tanggal :
sesingkat - singkatnya.
Tiba Pukul :

KEPALA DESA KEPALA DESA

……………………….. ………………………..

VI. Catatan lain – lain :

PERHATIAN :
.
Format I
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
KECAMATAN …..
DESA…….
Jalan ...............................................

LAPORAN
TENTANG
………………………………………………………….

A. PENDAHULUAN

- Dasar penugasan : 1. Berdasarkan surat undangan dari ……

2. Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa
nomor…..Tanggal…..Tentang………
3. Surat Perintah Tugas Nomor ……….. Tanggal ….
Untuk ….
4. ……………(disesuaikan kebutuhan laporan)

- Maksud dan tujuan : 1. Melakukan koordinasi dan konsultasi ke ……

2. Untuk mendapatkan informasi terkait….
3. …………….(disesuaikan kebutuhan laporan)

B. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

Pada tanggal…jam…bertemu dengan… bertempat di …….dan melakukan
diskusi/tanya jawab tentang……….

C. HASIL YANG DICAPAI

Dari proses diskusi dan tanya jawab maka diperoleh hasil sebagai berikut :
1. Bahwa …..
2. dll…………(disesuaikan dengan hasil yang didapat)

D. KESIMPULAN DAN SARAN

Perlu diadakan pelatihan terkait…..agar bisa meningkatkan kapasitas dan
pengetahuan Perangkat Desa..
…………….(disesuaikan dengan kesimpulan dan saran atas kegiatan yang sudah
dilakukan)

E. PENUTUP
Demikian laporan ini disampaikan, sebagai bahan lebih lanjut.

………(NAMA DESA).., (tanggal)…

(Nama Jabatan …bila ada..)

(Nama)
Format J

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD : (sesuai nomor Surat Perjalanan Dinas)

Tanggal : (sesuai tanggal Surat Perjalanan Dinas)

No. Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1 UANG HARIAN
4 hari x Rp 360.000 Rp. 1.440.000

2 UANG TRANSPORTASI
- Tiket Bis P.Bun - Palangkaraya Rp. 230.000 Melaksanakan perjalanan ke Palangka Raya dalam
- Tiket Bis Palangka Raya - P.Bun Rp. 230.000 rangka mengikuti Bimbingan Teknis Keuangan Desa
- Tiket dari Terminal P.Raya ke Hotel Rp. 50.000 (penginapan sendiri/tidak ditanggung Panitia)

3 UANG PENGINAPAN
- 1 orang x 3 malam x @ Rp. 450.000 Rp. 1.350.000

JUMLAH Rp. 3.300.000

Terbilang /// Tiga Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah ///

Desa……, ……...tanggal………

Kaur Keuangan Yang Menerima,

……………………. ……………………………..

telah dilakukan verifikasi,

SEKRETARIS DESA ……….

…………………………….

Catatan :
- Perhitungan untuk Tarnsportasi dan Penginapan disesusuaikan bukti/nota yang ada (real)
- Isian diatas hanya sebagai contoh

Salinan sesuai dengan aslinya Pj. BUPATI KOTAWARINGIN BARAT

ttd.

BUDI SANTOSA