FORMAT II.A.11.

02

SURAT PERNYATAAN
No. 420/ SMKN 1 MDY BRT / 103/ V / 2023

Pada hari ini Selasa tanggal 9 bulan Mei tahun 2023 bertempat di Sulawesi utara, yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : EVA SUMARNI, S.Pd

NIP : NIP. 19820711 202221 2 015
Pangkat/Gol :
Jabatan : Pengurus Barang

Selaku Pengurus Barang, pada SMK N 1 MODAYAG BARAT menyatakan bahwa, telah dilakukan
pencatatan atau pembukuan sebagai Barang Milik Daerah yang diperoleh dari pengadaan APBD dengan
rincian sebagai berikut:
Kode Sub Kegiatan : 0.00.01.1.07.0007
Nama Sub kegiatan : Pengadaan Aset Tetap Lainnya
Kode & Uraian Belanja : 5.2.05.88.88.8888 - Belanja Modal Aset Tetap Lainnya BOS
Bentuk Kontrak : Surat Perintah Kerja (SPK)
a. Nama penyedia : CV. RANAFARAS DINAMIKA ANDALAN
b. Nomor : D.40 / BAST / BM / 03/ V / 2023
c. Tanggal : 09 Mei 2023
Tanggal Perolehan : 09 Mei 2023
Nilai (Rp.) : 1.050.000,00

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya, apabila terdapat kekeliruan
akan dilakukan perbaikan sesuai ketentuan.

Mengetahui, Sulawesi utara, 09 Mei 2023

Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang Pengurus Barang

SOECIPTO PODOMI, S.Pd EVA SUMARNI, S.Pd

NIP. 19851012 201201 1 001 NIP. 19820711 202221 2 015

e-BMD